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循證醫學論文范文 第1篇
題目：循證醫學在繼續教育過程中的應用
（字符：3000字左右）
1概述：
在我國醫療事業的發展過程中，臨床醫學在整個過程中得到了較為廣泛的發展，通過臨床試驗的相關研究，在一定程度上改變了傳統的醫學理念，使臨床醫學的基本模式發生了一定的變化。因此，對于循證醫學而言，其基本內涵主要是指通過臨床經驗的推理及總結，使相關經驗轉化為以RCT以及系統評價等模式的新型發展方向，從而實現了循證醫學的基本模式。
因此，在醫療事業的發展過程中循證醫學是醫療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現醫療決策的核心內容。在循證醫學的發展過程中其主要的內容并不是對傳統的醫療理論知識進行否定，而是對傳統醫學的進一步發展，循證醫學關注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質量，通過對相關病情的優化提高社會的經濟效益。
在循證醫學的發展過程中，通過對臨床醫學實踐的不斷總結，形成最佳的醫學證明以及優秀的治療方案，同時也是科學性醫療事業的集中性體現。在循證醫學的發展過程中，取代傳統的醫學模式是臨業發展的必要趨勢。
在傳統醫療事業的發展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫療事業的發展，這種模式也與循證醫學的發展理念存在著一定的差異性，在臨床醫學的發展過程中其整個模式決定了繼續教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現階段醫療事業的發展過程中應該逐漸改變傳統的教學模式，而在循證醫學的發展過程中也對相關的醫療工作者提出了更高的要求，在醫療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫學的基本教育方法。因此在循證醫學的教學過程中，一定要及時改變發展的觀念。
首先，將傳統的傳播臨床知識轉變為基本的教學模式，從而使接受培訓的醫療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者;
其次，相關的學習人員要改變傳統的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內掌握新型的發展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現教學內容的優化;
再次，相關的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫療工作者的創造性思維;
最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫學在繼續教育過程中的應用提高醫療人員的思維模式，在根本意義上實現終身學習的基本模式。
2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義
2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀
對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。
2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義
在現階段醫學繼續教育學院的發展過程中，應該引進循證醫學基本理念的主要原因是，在臨床醫學的實踐過程中，相關的醫護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現象只有通過循證醫學的相關理念才可以解決相關問題。在循證醫學的發展過程中，可以通過健康性的醫療決策提供正確的發展方向，提高臨床醫師對基礎醫療行為的認識，更完整的實現規范化的醫療評價體系。從而在一定程度上減少了醫療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優勢的發展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統的醫學發展模式產生一定的沖擊性，因此，就需要相關的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫學繼續教育的發展提供更為優化的發展方向。
3循證醫學在醫學繼續教育中的基本發展方向
3.1建立科學性的循證醫學項目
通過對循證醫學的項目分析，在我國醫療事業的發展過程中為了實現更科學的發展方向，相關的醫學領域就應該大力開展循證醫學的教育模式，通過對相關內容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫學事業的發展輸送更多適用型的人才。
3.2優化循證醫學教育中的師資力量
對于循證醫學的師資力量的優化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關的專業教師是通過多年的臨床經驗所總結的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統性的分析，對于缺少循證醫學治療經驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關的定義定理，而對于有豐富循證醫學臨床經驗的教師而言，在課程內容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關人員可以全面的了解循證醫學的內容，為整個內容的學習提供了充分的保證。
3.3建立科學性的教學模式
在繼續學院的教學工作實施的過程中，要優化相關的教學內容，其相關內容的建立一定要依照循證醫學中的相關內容。首先應該豐富內容編寫人員的知識理念，通過對循證醫學內容的優化編寫基本的課程內容，在內容的編寫過程中一定要充分結合循證醫學中的臨床經驗，通過理論與實踐的充分結合，為教育模式的改革及發展奠定良好的基礎。
3.4建立合理性的教學系統
對于循證醫學的基本發展方向而言，在教育內容的改革過程中，首先應該對整個循證醫學的內容有所了解，找到整個發展理念與傳統教學模式存在的差異性，從而為整個教育內容的發展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫學的內容;對于研究性的培訓人員而言，要使相關的培訓人員掌握內容的基本研究方法，從而為整個課程內容的發展提供充分的保證。
4循證醫學在繼續醫學教育實施工程中應注意的問題
4.1不能完全否定傳統的醫學觀點
在繼續學院的教學過程中，可以將整個經驗醫學視為科學性的醫學經驗。在教學的過程中不能將傳統的醫學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優化知識的分析，提高自己知識的總結能力，從而使醫療工作人員的創新性思維得到全面的發展。與此同時，在循證醫學的實施過程中，應該以整個核心內容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關的醫療問題，而不是在課程內容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現繼續教學的科學性發展。
4.2形成開放性的思維模式
在醫學繼續學院的教學過程中，對于循證醫學的引入并不是一項難以實踐的醫學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內容的有效性，從而及時發現新的發展方向，為整個醫學事業的發展提供正確性的發展方向，將循證醫學中的相關知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫學的內容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統，這就要求相關的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發展方向及時作出調整，打破傳統知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫療事業的發展提供正確的發展方向。
5結語
循證醫學論文范文 第2篇
題目：循證醫學在醫學教育改革中的分析
（字符：2000字左右）
摘要 ：循證醫學最初起源于臨床醫學中的臨床實踐，并隨著我國新課程以及醫學教學體制的改革逐漸被廣泛應用到臨床實踐以及相關醫學的基礎研究過程中，對易于教育體制的改革產生了重要影響。本文從分析我國醫學教育改革特征以及循證醫學對醫學教育改革的重要價值意義入手，以便于將循證醫學以及醫學教育有機結合在一起，提出循證醫學在醫學教育改革中各教育階段的具體應用，以期為提高我國醫學教育水平，推動醫學教育的深入改革提供相應的參考。
關鍵詞： 循證醫學;醫學教育;改革
所謂循證醫學，是指遵循證據的醫學，也即指在醫學臨床醫學研究過程中，要將臨床實踐、證據以及患者三者有機結合在一起，以在最精確的證據下，將最佳的治療方式應用在患者的治療過程中，以達到良好的治療效果。循證醫學理念的產生和傳播，不可避免的影響到了醫學教育體制的改革，尤其是對臨床醫學教育模式產生了重要影響，推動了我國醫學教育體制的深入改革和發展。
一、醫學教育改革特征
醫學教育改革是在我國新課程改革以及醫學體制改革的大背景下進行的，縱觀其改革現狀，主要表現出以下特征：
1、醫學教育模式的革新
隨著現代醫學技術的不斷發展進步以及生物研究領域的深入拓展，生理學、病理學等相關研究領域得到進一步的擴展，多因性疾病研究以及“以人為本”醫學治療體系的逐漸形成，推動了我國傳統醫學教育理念的深入革新，基因治療、心理康復治療等多種新型醫療服務體系逐漸興起，對傳統醫學教育體系提出了新的挑戰，推動了醫學教育模式的進一步革新和發展，要求醫學教育由傳統的病理性醫學教育逐漸向病理性與心理性相結合的醫學教育轉型，并逐漸形成了“心理與生理治療相結合”、“理論學習與操作實踐相結合”的新型醫學教育模式，要求醫學生既要學會疾病的治療，亦要懂得疾病的預防[1]。
2、醫學教育體系的革新
我國醫療體制改革的進一步深化，更加強調醫學服務與教育的均衡性、公平性。這就造成了必須對我國的醫學教育體系進行革新，合理優化各項醫學教育資源的投入與分配，具體表現在：一是強調醫學教育資源的全民化，并向我國醫學教育較為薄弱的農村地區傾斜，加強鄉村醫生的醫學教育，并積極鼓勵醫學院畢業生向農村方向就業;二是轉變醫學生的診療思維模式，積極引導其樹立“以人為本”的病患治療醫師，強調病人的主體地位，以便于構建和諧的醫患關系。
二、循證醫學對醫學教育改革的重要價值意義
綜合以上兩條醫學教育改革的特征可知，將循證醫學應用在醫學教育改革中就有重要的價值意義，具體體現在以下方面：
1、循證醫學是培養學生“以人為本”診治意識的重要途徑，有利于推動醫學教育模式的革新
“以人為本”是醫學教育改革中引入的新型醫學理念，強調將患者放在醫學治療中的主體地位，并在追求病患認可的前提下，以最正確的診斷以及最安全的治療手段對病患進行最有效的治療。循證醫學理念作為一種新型醫療理念，其提倡在治療過程中要將臨床醫師的實踐經驗、科學存在的客觀證據以及病患的個體意愿有機結合在一起，以便于更好的服務于病患，強調的是“以人為本”，注重的是治療過程中的科學證據以及持續學習。因此，將循證醫學引入我國醫學教育改革過程中，正好符合我國醫學教育改革的主題，而計算機技術、數字化技術、信息網絡技術等各種科學技術的發展也為循證醫學在醫學教育改革中的應用提供了可能性，從而推動了我國醫學教育模式的革新[2]。
2、循證醫學有利于同時培養學生醫學的基礎理論知識和實踐操作能力，推動了醫學教育體系的革新
循證醫學強調的是理論證據與實踐經驗的統一。因此，將該理念引入到我國醫學教育體系中，不僅有利于醫學生實踐操作能力的培養，亦能教會其在醫學學習以及往后的治療過程中如何進行查證用證，同時也有利于培養醫學生醫學學習的積極主動性和興趣性，從而將醫學生在傳統醫學教育中的被動性知識記憶與理論性學習轉為主動性知識學習與理論和實踐操作能力相結合的探究式學習，有利于學生創新精神、實踐精神的培養。這樣以來，醫學生在畢業時不僅掌握了扎實的醫學理論知識以及相應的實踐操作能力，亦具備了更加理性的思維能力，使我國各項醫療資源得到最優化配置，在政策的鼓勵和支持下會更傾向于履行自己作為一名醫生的價值，有利于推動我國醫療教育的均衡化、公平化發展，從而推動我國醫學教育體系的改革[3]。
三、醫學教育改革中各教育階段循證醫學的具體應用
循證醫學在我國醫學教育改革中的應用主要體現在以下兩個教育階段：
1、循證醫學在校醫學教育階段的應用
我國醫學在校教育體制分為多種，有本科教育四年制、五年制以及本碩連讀七年制等多種教育體制。在眾多教育體制中很難統一醫學教學教材，各學校在進行醫學教育的過程中側重點也有所不同，因此很難對各學校醫學教學質量進行全面有效的評估。基于此，在我國醫學教育改革的特殊階段，將循證醫學應用到在校教育中，不僅有利于培養學生的基礎理論知識，亦有利于對學生實踐操作能力的培養，同時可以有效減少在醫學教學過程中經驗醫學對學生的誤導，從而教會學生用客觀、辯證的思維去看待醫學學習，重視醫學學習及往后就業診斷過程中的“查證用證”[4]。
2、循證醫學在職業教育階段的應用
將循證醫學應用在職業教育階段同樣具有重要的作用。受經驗醫學的禁錮，不少醫生在職業生涯中對病患進行診斷治療的過程中，不僅會越來越傾向于對個人經驗的依賴，亦會由于醫學技術的發展而跟不上時代的進步。因此，將循證醫學應用到職業教育階段，遵循循證醫學的創新思維，不僅有利于醫生自覺形成臨床證據搜索的良好習慣，拜托經驗醫學對其診斷的禁錮，亦有利于其及時更新自身的醫學知識與技能，從而利用新型醫學知識和技能，更好的為社會服務。
結語
綜上所述可知，將循證醫學應用在醫學教育改革中具有重要的作用，有利于推動醫學教育模式及體系的革新發展。因此，在醫學教育各階段，要重視循證醫學思維的應用，并將其貫穿到醫學教育的每個環境，從而促進醫學生醫學理論學習能力與實踐操作能力的共同進步，以更好的為社會服務。
參考文獻：
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[4]馮凱，粟永萍.淺談循證醫學思維與醫學教育改革[J].科教文匯(下旬刊)，2014，(06).
循證醫學論文范文 第3篇
題目：循證醫學的真與善
（字符：3000字左右）
1992年，由Gordon Gugatt等領導的工作組正式命名了循證醫學(evidence-based medicine)[1]。由此開始，循證醫學的定義不斷發展和完善，逐漸成為當今主流的醫學模式[2]。循證醫學主張以最佳研究證據來為患者制定治療方案，不僅改變了傳統臨床醫學研究模式，同時對醫學的其他領域也帶來深遠的影響。循證醫學被Lancet雜志描述為臨床科學的人類基因組計劃。2014年，Spence[3]在BMJ上發表了一篇文章，引發了國內外對循證醫學的再認識和對其弊端的思考。本文從臨床醫生的視角探討循證醫學的“真”與“善”，闡述以科學透明和人文關懷主導臨床實踐的循證醫學。
1 循證醫學的“真”
1.1 循證醫學的三要素
循證醫學是科學研究證據、臨床經驗與患者意愿三要素的結合。科學研究證據來源于基礎和臨床試驗研究，并進行證據質量評定。臨床經驗是醫生依賴臨床技能和經驗進行診斷、治療及預后評估。患者意愿是指患者根據自身背景對醫學行為的選擇和期望[4]。從自然科學的角度講，科學研究證據更接近于真理，而樸素的臨床經驗受醫生個體的影響較大，甚至同一疾病，不同醫生依據其自身經驗，治療決策甚至相悖;患者的意愿由于受其性格和教育、社會背景差異影響，往往主觀性更強。即使面對客觀的研究證據、已經驗證的臨床經驗，患者對治療方案的選擇也存在差異。在醫療行為中，由于醫學知識的專業性，醫生必然占據主動、強勢的地位，而對于醫學背景不對稱的患者來說，往往處于被動、弱勢的地位。循證醫學努力用科學的證據，以患者為中心，平衡這種強勢與弱勢，實現目標的統一。所以，循證醫學具有與生俱來的“真”和“善”。
1.2 循證醫學“真”的廣義和狹義
循證醫學廣義的“真”是科學真理，是人類有史以來一直探究和拷問的人類自身，乃至自然界的客觀規律。循證醫學的“真”是具有客觀性的問題，是作為主體的人類與客體世界在規律上達成一致的狀態。循證醫學狹義的“真”是建立在現階段科學技術上的，根據既往最好的研究證據來確定患者未來的治療措施。對于廣義“真”的探索，我們從未停止，也沒有終點。循證醫學臨床最佳證據的主要來源是隨機對照試驗(randomized control trial)和系統評價(systematic review)。Cochrance 圖書館至2018年共收錄發表臨床試驗567 144個，收錄發表系統評價7 841個，計劃書2 456個[5]。美國國家圖書館臨床試驗數據庫截止2019年11月共注冊了209多個國家和50個地區的323 007項研究[6]。如此大量的試驗研究和系統評價，使臨床學家在浩如煙海的數據里不斷靠近“真理”。但由于各種主觀、客觀影響因素的存在和時代科技水平的制約，我們有時會和“真理”擦肩而過，進而背道而馳。
例如，對于出血性腦卒中形成腦內血腫，傳統上認為外科手術早期清除血腫，降低顱內壓，將有效緩解高顱壓癥狀。同時，血腫清除將減少血腫崩解后細胞毒性物質的產生，減輕周邊腦組織水腫，提高患者預后。 然而，2005年的多中心臨床試驗STICH(the surgical trial in lobar intracerebral hemorrhage)表明早期外科手術的實施并不能改善患者預后，手術本身帶來的創傷抵消了獲益。STICH研究得出了令所有神經外科醫生近乎沮喪的研究結果，這似乎終結了早期手術治療腦內血腫的可能性。但隨著外科手術理念和技術的更新，特別是微侵襲神經外科的發展，后續的多中心臨床研究MISTIE(the minimally invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation)改變了STICH的結果[7]。MISTE研究肯定了早期微創手術聯合纖溶酶原激活物在治療高血壓性腦內血腫中的作用。同時，國內同期的隨機對照試驗研究也得出相同的結論。由此，外科手術治療又成為腦內血腫治療的合理選擇。可見對同一疾病治療方式的選擇，隨著醫學理論及技術的發展，不斷改變。有時，這種改變甚至是對既往已經否定的方法的再認識、再應用。
我們從未達到循證醫學中關于“真”的最優狀態，在一定的認知條件下，只有不放棄在實踐中對“真”的追求，才能不斷擴充關于“真”的具體內容，檢驗我們得到“真”的認識。循證醫學是建立在現有科學技術上的，根據既往最好的研究證據來確定患者未來的治療措施。循證醫學的“真”是探索過程，是狹義的“真”。
2 循證醫學的“善”
循證醫學的“善”，是醫生和患者“善”的統一，二者相互依存，又相互影響。特魯多醫生的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”詮釋了醫學實踐中醫生的“善”。醫學實踐的目的是解除患者的痛苦，陪伴患者經歷苦難。醫學的底線是“不傷害”[8]。在筆者成為外科醫生的時候，老師都會說，要盡力幫助患者解除病痛，但不要為此給患者帶來新的傷害。 循證醫學的“善”就是臨床醫生在醫學實踐中制定臨床決策，需保證患者的最大價值。而患者在循證醫學中所得到的“善”，是醫學的關注、關愛、尊重和照護，從而實現最大價值。對患者來說最大價值的實現，即是能夠達到一種理想的生活，患者在這個過程中既是主體也是客體，在此過程中實現的價值存在于醫生與患者的關系之中。
隨著科學技術的進步，越來越多先進的儀器設備和手術器械應用在臨床工作中，傳統的手術“禁區”不斷被打破，外科醫生可以游刃有余地在恰當的部位，以合適的手段同腫瘤作戰，切除腫瘤。但令人遺憾的是，外科臨床實踐中常會遇到這樣的問題，手術成功，但給患者帶來終身的殘疾和病痛。從某種意義上講，這樣的治療是失敗的。外科醫生的戰利品永遠不是“腫瘤”，而是回歸社會的健康個體。在外科界流傳著這樣一句諺語，“我們可以教會一只猴子‘如何做手術’，但我們永遠不會教會一只猴子‘如何不要去做手術’”。循證醫學的評估指標中很重要的一點是，患者滿意度。只有患者身心需求和醫療決策達成共識，醫療行為才有其意義。
2019年全國神經腫瘤多學科團隊協作(multiple disciplinary team,MTD)精英賽中有一場辯論賽。正、反雙方圍繞“膠質瘤分子標志物檢測”的問題展開辯論。正方的觀點是，臨床實踐中分子標志物的檢測宜精不宜全，檢測已知關鍵靶點即可;反方的觀點是，雖然很多分子標志物非治療靶點，但全基因組測序會給未來的研究提供依據。腫瘤分子標志物的檢測宜全不宜少。暫且放下對辯論觀點孰是孰非的判斷，在臨床實踐中，往往存在對患者治療方案的取舍。退一步，可能錯過問題真相;進一步，有“過度醫療”的嫌疑。對于臨床醫學研究者，必然傾向于更多分子靶點的篩選。盡管依據現有的循證醫學證據，90%以上的標志物無診療價值，但研究者仍然寄希望于未來的研究。在這里研究者并不顧及患者的病痛和經濟壓力，“貪婪”的研究者更愿意選擇冰冷的數據，而忽略醫學實踐本身的“善”。醫學價值的實現離不開患者，只有滿足作為主體存在的患者的需求，醫學的價值才存在。在價值判斷的過程中，人的需要是起到決定性作用的，不單單是患者方面的判斷，醫生方面也存在判斷，在兩者的相互作用下，也會引導醫生對于醫學、對于社會的價值取向。
3 人文醫學托舉循證醫學的“真”與“善”
醫學的主要目標是通過醫療實踐使患者獲得健康。從方法論的角度看，只有尋找研究的“真”，才可獲得結果的“善”。但對“真”的定義、理解和標準，因人因環境因時間又各不相同。今天的真理，也許是明天的謬誤。沒有絕對的“真”，又如何獲得患者的“善”?循證醫學在追求真理的同時，力求維系與生俱來的“善”。如何達到兩者的平衡和統一，則需要臨床醫生不僅要有豐富的臨床經驗和技能，還要有同情心和同理心。以醫學人文精神和醫學人文關懷為研究對象的人文醫學，追問醫學的價值，探究醫學的“真”與“善”[9]。人文醫學調和了循證醫學“真”與“善”間的沖突。
在一次神經血管領域的國際高峰會議上，發生過這樣的故事。對于顱內后循環動脈瘤的治療，一直存在開顱手術夾閉和血管內介入治療的爭論。雙方的支持者各執己見，分別陳述支持己方觀點的循證醫學證據。由于患者的預后，受到病情、手術時機、術者經驗、圍手術期管理等多方面因素的影響，即使是國際多中心的隨機對照試驗研究，也很難得出總體性結論。盡管學術界拿不出絕對的循證醫學證據，但是血管內介入手術的微創性是開顱手術所不具備，為大家所公認。會議上，擅長開顱手術夾閉的醫生演示其精彩的手術操作，和患者良好的預后。由此，開顱手術夾閉和血管內介入治療的爭論再起，雙方學者僵持不下。此時，來自美國巴羅神經學研究所，著名的Spetzler教授站起發言，“今天我們在這里討論顱內后循環動脈瘤的治療方式選擇。我很贊賞前面開顱夾閉手術醫生的精湛技藝。我想問大家一個問題，如果在座的各位醫生不幸發現基底動脈頂端動脈瘤，您可以選擇一流的開顱手術醫生或同樣優秀的血管內介入醫生為您治療。請選擇開顱手術夾閉的舉手”。會場安靜下來，在每一個醫生心中已經有了答案，沒有一個醫生舉手。因為作為一名醫生，我們可以爭論手術方式;但如果作為一名患者，又有誰會愿意放棄創傷更小的血管內介入治療，而選擇風險更高的開顱手術呢。當醫生用同理心，站在患者的角度去思考醫學的救助，去選擇合理的治療手段和方式。那么，狹義的循證醫學的“真”不再冰冷地存在，和它站在一起的將是“善”。此時，醫患雙方才可以共同面對疾病，面對患者經歷疾病的苦難，進而相伴走過蒙難的歷程。在面對“立足臨床研究的證據來源，系統全面地檢索和嚴格規范的評價證據”，并以此為依據選擇治療方案，臨床醫生更應該以人文精神去考量患者預后，站在患者的個體經歷和文化背景上去感受疾苦，衡量循證醫學的真與善。
循證醫學論文范文 第4篇
題目：循證醫學與兒科臨床實踐
（字符：2000字左右）
隨著醫學模式由單純生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式轉變,臨床醫學行為也由過去的以理論知識和個人經驗為指導的模式向以循證醫學(evidence-based medicine,EBM)為依據的模式轉變。它是醫學治療學的決策指南和發展方向。它的出現和興起,改變了傳統的以經驗為基礎的臨床醫學模式(opinion-based practice,OBP),是醫學領域的一大創新。
1 循證醫學的概念
循證醫學意為“遵循證據的醫學”,也被稱為求證醫學、實證醫學、有據醫學。其醫學定義為“慎重、準確和明智的應用當前所能獲得的最好的研究證據,同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美的結合,制訂出患者的治療措施”[1]。循證醫學研究在臨床上包含3個方面,(1)最佳研究證據：主要指從臨床相關的研究、基礎醫學研究,特別是以患者為中心的臨床研究中產生的科學結論。使診斷方法和手段更為準確和精確,治療、康復和預防等措施更為有效和安全。(2)臨床專業知識技能：指臨床醫生根據專業知識,通過臨床實踐獲得的精湛學識和敏銳的判斷能力,高效率的對患者作出臨床醫療決策的能力。(3)患者的需求：指患者對診斷、治療、康復、預防等方案的不同選擇和需要。總體來說,循證醫學是基于現有的最好證據,兼顧經濟效益和價值取向,進行醫學實踐的科學[2]。
2 學習循證醫學的意義
2.1 掌握臨床科學證據的重要性 只有臨床醫生熟知和應用新的質量高的臨床科學證據,才會對疾病診治產生有利的影響。例如：以前對孕婦應用苯巴比妥以降低早產兒顱內出血(intracranial hemorrhage,ICH)發病率,但多數臨床試驗結果顯示,產前應用苯巴比妥沒有減少ICH的發生,不值得繼續推薦在臨床上使用[3]。循證醫學的系統評價將同類的隨機對照試驗進行綜合分析,其結論更為科學可靠。隨著臨床醫學的發展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學證據,也應該非常重視將已有的許多最好的證據如何及時有效地用于臨床第一線。
2.2 獲取臨床科學證據的及時性 雖然臨床實踐不斷需要新的證據,但往往由于時間有限、教科書知識過舊以及所需雜志種類數量有限,臨床醫生常難以及時得到自己所需的、最可靠的臨床證據。在防治性研究中,常用的最好臨床證據來源于Cochrane協作網的系統評價。系統評價是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻綜述形式,比傳統的文獻綜述更系統、科學。其基本過程是系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究,采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法,篩選出符合質量標準的研究,必要時進行定量合成的統計學處理即Meta分析,得出綜合可靠的結論。而Cochrane協作網的系統評價在全面收集資料的基礎上完成,包括了發表和未發表的研究,經過嚴格的質量評價,同時依照新的同類研究結果隨時更新,因此可使醫生在短時間內獲得最新的所需臨床研究信息。
2.3 更新臨床知識的必要性 醫生的臨床專業知識逐漸過時,有研究顯示醫生掌握關于高血壓的最新知識水平與從醫學院畢業的年限之間呈負相關。因此臨床醫生如不注意獲得臨床醫學研究的新證據,其部分臨床知識將過時而不能適應臨床決策的需要,從而將影響醫療質量。
3 循證醫學在兒科臨床實踐中的應用
循證醫學理念在兒科臨床實踐中應用較早,該領域專家認為,解決臨床問題不能直接應用基礎研究的結果,也不能一味照搬承認臨床研究結果,強調應以兒童健康利大于弊的最佳臨床研究證據為依據診治患兒[4]。循證醫學在兒科中的應用對兒科醫生基本醫療技能提出了更高要求,并要求兒科醫生善于確定“最佳證據”是否適用于臨床個體患兒。已有一些國家如英國、丹麥、美國等國家針對不同兒童的臨床特殊情況制訂了系列的兒科循證臨床指南。這些臨床指南根據一系列臨床研究的系統評價證據提出兒科疾病診斷、治療的推薦意見,以規范臨床診治活動,改善醫療服務質量[5]。
4 展望
循證醫學是臨床醫學發展的必然。同時,循證醫學并非要替代臨床醫生的技能和經驗,而是以此為基礎,促進其發展和更加完善,兩者相輔相成,互為補充。循證兒科學現已在我國得到了發展,已建立了我國臨床試驗數據庫。21世紀是生物科技時代,信息網絡技術的迅猛發展為兒科臨床醫生了解掌握這些信息提供了快速的信息交流平臺。循證醫學將幫助臨床醫生從海量文獻中去糟粕而取精華,最終達到將臨床問題變成提問、然后系統查找評估、使用最新的研究結果作為臨床依據為患兒做出科學決策的目的。
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循證醫學論文范文 第5篇
題目：寫在循證醫學誕生20周年
（字符：7000字左右）
題記 美國科學哲學家Thomas Kuhn曾經指出，科學發展必然會孕育出科學革命，當科學發展中出現越來越多的“反常現象”，原有的理論、模式或“規范”無法解釋時，就會引起科學的“危機”，最終導致“科學革命”——拋棄舊規范，提出新規范，推動科學在更高層次上跨越式發展。循證醫學就是20世紀末醫學領域發生的最深刻的革命之一。
從“循證醫學(evidence-based medicine)”術語首次在醫學期刊上公開發表至今，已走過20個年頭，本文以循證醫學發展史相關文獻為背景，以“時間，地點，主要事件”為線索，對20年來國外、國內循證醫學發展過程中的重大事件做一簡要回顧，展示其發展歷程，領悟其發展方向。
1991年，加拿大McMaster大學。坐落于只有幾十萬人口小城的一所大學。時任McMaster大學醫學院內科住院醫師培訓計劃主任的Gordon Guyatt博士，在ACPJournalClub增刊上發表了一篇題為“循證醫學”的文章[1]，講述了一名臨床醫生利用MEDLINE數據庫檢索相關文獻診斷缺鐵性貧血的過程，全文僅1 000余字，卻孕育出了一個劃時代的偉大思想。Gordon Guyatt博士在文中指出，未來的臨床醫生，其決策不應僅依靠教科書、權威專家或資深上級醫生的意見，而應有效整合當前最佳研究證據;未來的醫學發展，要求臨床醫生具備檢索文獻、評價文獻和綜合信息的技能，還應具備判斷證據對當前患者適用性的能力。也許當時Gordon Guyatt博士不會想到發表在ACPJournalClub增刊上的這篇短文會對全球臨床實踐產生革命性的影響。
1992年，美國JAMA雜志。經過1年的積淀，以Gordon Guyatt博士為首的循證醫學工作組在JAMA雜志上發表了標志循證醫學正式誕生的宣言文章“循證醫學：醫學實踐教學的新模式”[2]。該文章強調了循證醫學是一種新的規范，明確提出臨床決策應該基于RCT和Meta分析的結論;住院醫師在培訓期間的目標之一，是訓練其高效檢索文獻、評價文獻和正確應用證據進行臨床決策的能力;循證醫學作為一種系統和科學的方法，能夠更好地幫助醫生解決臨床實踐中的不確定性。此后，該工作組在JAMA雜志上陸續發表了33篇題為“醫學文獻使用者指南”的系列文章，指導全球臨床醫生科學有效地解讀和利用最新的醫學研究成果，該系列文章后來編撰成書，于2001年出版，并于2008年推出了第2版，成為Gordon Guyatt博士的代表作，也成為循證醫學領域最為經典和暢銷的著作之一[3]。
1993年，英國Cochrane中心。循證醫學的星星之火，在歐洲大陸也悄然點起。一個被譽為可與“人類基因組計劃”媲美的偉大組織——Cochrane協作網[4]在英國正式成立，并于1993年10月召開第1屆Cochrane年會。首屆年會只有來自9個國家的70余名代表參加。時至今日，全球超過100個國家的20 000多名志愿者活躍于這個產生、保存和傳播最佳衛生保健證據的國際組織。Cochrane協作網的成立和發展，是循證醫學發展史上最為重要的事件之一。截至2011年4月，Cochrane圖書館中已經制作完成4 575個系統評價，成為全世界衛生保健決策時最佳證據的重要來源[5]。
1994年，美國JAMA雜志。以加拿大渥太華大學臨床流行病學系David Moher為首的試驗報告規范(the standards of reporting trials，SORT)工作組發表了第1個關于臨床試驗報告標準的聲明[6]。隨后，該小組與美國致力于改進RCT研究報告質量的Asilomar工作組合并，組成新的CONSORT(consolidated standards of reporting trials)工作組，并在JAMA雜志正式發表了RCT的統一報告規范——CONSORT聲明[7]。后期研究證實，CONSORT聲明的應用對提高RCT研究的報告質量起到了積極的促進作用[8]。目前，CONSORT工作組共發表了包括CONSORT聲明在內的9個系列報告規范，并被數百個主流醫學期刊引入稿約[9]。可喜的看到中國有5本醫學期刊的稿約中引入了報告規范，《中國循證兒科雜志》從創刊以來發表的原創性研究和系統評價的文獻均以上述9個系列報告規范要求，在中國兒科產生了一批證據表現符合報告規范的研究結果。
1995年，英國BMJ雜志。全球第一本以循證醫學命名的雜志——Evidence-basedMedicine正式由英國BMJ出版發行[10]。該雜志由方法學家和臨床專家定期手工檢索數百本全球當前重要的臨床醫學期刊，按照預先制定的標準嚴格篩選，僅納入方法學正確的高質量研究，并用更詳細的結構式摘要提供關鍵信息，針對性地幫助醫生有效地解決臨床問題。相對于其他臨床醫學期刊，這種循證的文摘雜志篇幅更短、指導性更強，出版后受到廣大臨床醫生的鐘愛。“你愿意閱讀50 000篇還是只閱讀120篇文獻”成為該雜志的宣傳口號。迄今已有數十本以循證冠名的醫學期刊出版發行，成為臨床醫療衛生工作者和衛生決策者快速獲取高質量研究證據的有效來源[11]。
1996年，中國《臨床》雜志。原上海醫科大學王吉耀教授在中國《臨床》雜志上發表了“循證醫學的臨床實踐”一文，將“evidence-based medicine”這一術語翻譯為“循證醫學”[12]。盡管此前循證醫學已被引入中國，也可能有其他學者使用過“循證醫學”這一術語，但就可檢索到的公開發表的文獻而言，這是“循證醫學”首次在中國被正式提出。此后該術語被中國學者迅速接受和采用，有關循證醫學的論文也開始逐年增長。截至2011年4月，在中國學術期刊網絡出版總庫中以“循證醫學”為主題進行檢索，已有8 000余篇相關文獻被發表。
1997年，美國國立醫學圖書館。MEDLINE數據庫于1997年將“evidence-based medicine”正式收錄為主題詞[13]。一方面證實循證醫學已在全球得以廣泛傳播和發展，循證醫學相關文獻的發表迅速增長;另一方面也表明循證醫學已在全世界最權威的醫學文摘數據庫中取得正式的“身份”，更加有利于其檢索和利用。1997年7月，中國衛生部正式批準原華西醫科大學附屬第一醫院成立中國循證醫學中心[14]，這標志著中國首個以循證醫學為專業的研究機構正式誕生。
1998至1999年，中國成都市。原華西醫科大學在1998年向國際Cochrane協作網提出申請成立中國Cochrane中心。經過1年的籌建，1999年3月，中國正式成為當時全球第13個Cochrane中心，也是亞洲唯一的中心[5]。作為國際Cochrane協作網的成員之一以及中國與國際協作網的唯一接口，中國Cochrane中心在提供系統評價人才培訓，服務咨詢，方法學指導，臨床醫學研究方法學的改善和質量提高等方面做了大量工作，不僅促進了中國系統評價數量和質量的發展，也為中國的研究人員和臨床醫生參與國際Cochrane學術會議、加強國際合作與交流、獲得相關資助和培訓提供了良好機遇。
2000年，加拿大McMaster大學。循證醫學的先驅們繼1997年之后推出了第2版《循證醫學：如何實踐和教學》教科書[15]。相對于之前對循證醫學的定義——循證醫學是對個體患者進行治療決策時，負責、清楚而明智地使用當前的最佳證據[16]，該書明確提出了循證醫學的三要素，即當前最佳研究證據，醫生技能和經驗，患者意愿和價值觀。該書同時也是全球最暢銷的循證醫學經典教科書，被翻譯成多種語言。北京大學醫學出版社于2006年推出該書第3版的中文版[17]。
2001年，中國成都和廣州市。《中國循證醫學雜志》[18]和《循證醫學》[19]分別在成都和廣州市創刊，這標志著中國的循證醫學有了自己的專業期刊，為中國的研究者和使用者搭建了一個傳播、交流的平臺。其后《中國循證兒科雜志》[20]和《中國循證心血管醫學雜志》[21]相繼創刊，這些期刊作為中國循證醫學研究與交流的平臺，極大地推動了中國循證醫學事業的發展。
2001年，美國《紐約時報》。《紐約時報》將循證醫學評為當年影響世界的80個偉大思想之一，是一場發生在病房里的革命[22]。這意味著世界主流媒體開始關注循證醫學，也意味著循證醫學開始走入大眾的視野。
2002年，美國《華盛頓郵報》。《華盛頓郵報》的專欄記者，同時也是內科醫生的David Brown撰文指出：正如19世紀無菌術的發現和20世紀抗生素的發明對醫學所產生的深刻影響一樣，循證醫學將最終改變21世紀的醫學[23]。《華盛頓郵報》不僅給予了循證醫學高度的認可和評價，其對循證醫學的預言，在10年以后的今天，也已經開始實現——幾乎所有的醫學分支學科，甚至醫學以外的學科，都深受循證醫學理念的影響，自覺或不自覺的借鑒和應用其偉大思想[24，25]。同年，英國BMJ雜志撰文，將Cochrane協作網創始人Iain Chalmers比作醫學領域極少數可與甘地、丘吉爾和曼德拉相提并論的領袖人物[26]。這不僅是對Iain Chalmers本人的高度贊揚，也是對整個Cochrane協作網以及參與其中的全世界的志愿者們的充分肯定。2002年，中國四川大學啟動建設循證醫學教育部網上合作研究中心，目前已經在全國建成12個分中心，形成了數百人的專職研究隊伍，對普及循證醫學理念、培養循證醫學人才、生產和應用循證醫學證據做出了積極的貢獻。
2003年，中國成都市。由中國循證醫學中心、四川大學華西醫院循證醫學與臨床流行病學教研室組織編寫的《循證醫學》由高等教育出版社正式出版發行[27]。這是中國第1本循證醫學五年制規劃教材。
2004年，英國BMJ。Gordon Guyatt等以“循證醫學取得長足進步，下一個十年將同樣鼓舞人心”為題，撰文簡述了循證醫學過去十余年的發展，指出循證醫學未來面臨的兩大挑戰——知識轉化和患者參與決策，將在臨床決策中有效整合最佳證據和患者價值觀作為循證醫學未來奮斗的目標[28]。循證醫學的奠基者們已經將關注焦點轉向如何促進循證臨床實踐，如何有效地將證據應用于患者和如何建立醫生-患者共同決策模式。
2005年，中國成都市。中國臨床試驗注冊中心在四川大學華西醫院成立，并于2年后被WHO正式批準為國際臨床試驗注冊協作網一級注冊中心。截至2011年3月，在www.chictr.org注冊的臨床試驗總數已超過1 000個。《中國0～5歲兒童不明原因急性發熱診斷處理指南》成為在中國臨床試驗注冊中心第一個注冊的循證指南(ChiCTR-GP-00000001)[29]。WHO總干事陳馮富珍博士在隨后的賀信中指出[30]：“中國臨床試驗注冊中心的成立是中國臨床研究史上的一個重要里程碑……，這將最終改善中國臨床研究的質量并提升公眾對臨床研究的信任。”中國臨床研究質量的提高，將為決策提供真正基于中國人群和環境的最佳證據，進而從根本上推動循證醫學在中國的發展。
2006年，《中國循證醫學雜志》。Gordon Guyatt教授以“循證醫學的五個發展方向”為題，為全世界證據的生產者和使用者預測了循證醫學未來的發展方向：第一，創建循證醫學數據庫;第二，制定循證臨床實踐指南;第三，確保循證臨床實踐;第四，探索最佳途徑，確保臨床決策符合患者價值觀和喜好;第五，在衛生政策領域引入循證原則[31]。5年后的今天，發現Gordon Guyatt教授當年的期望不僅在國際上，而且在中國，有些已經實現，有些正在變為現實。中華醫學會及其分會近年來制定了一系列循證臨床指南，四川大學中國循證醫學中心等機構也開發了一系列循證醫學數據庫，《中國循證兒科雜志》編輯部從2006年5月創刊以后，有計劃的系統的在中國兒科醫生中進行了89場循證醫學知識的巡講，聆聽巡講的兒科醫生達9000余人次，2006至2007年以循證醫學的基本概念為主題，2008年以循證指南的制定策略為主題，2009年以證據評價為主題[32]，中國從衛生決策部門到地方醫療機構，都越來越重視循證醫學的理念和方法。可以肯定的說，未來的中國循證醫學事業將會得到更好和更快的發展。
2007年，英國BMJ。BMJ面向全球讀者，遴選自1840年創刊以來醫學發展的里程碑事件，數十個國家的上萬名人員參與了此次評比，循證醫學列第8位。如果說之前對循證醫學的贊譽僅代表了部分學者的部分意見，那么此次投票結果說明了循證醫學的重要性取得了全球醫學界的公認。BMJ為此出版了一期增刊，邀請全球頂級學者點評進入前15的事件，美國Cochrane中心主任Kay Dickersin教授寫到：“我們不應該再問循證醫學為什么重要，我們應該問為什么循證醫學還沒有實現，我們應該問如何協作才能夠加速讓它變為現實。循證醫學之所以成為醫學發展的里程碑，是因為如果沒有循證醫學，其他14個里程碑事件將難以得到應用[33]。”
2008年，英國BMJ。證據分級作為循證醫學的兩大基石之一，歷來成為證據使用者關注的焦點。證據的利用程度和使用范圍，有賴于一個規范、透明和適用的分級系統，然而過去30年間，盡管有數十個國家的數百個組織對證據如何分級制定了各自的方法，但這些方法標準不一，表述各異，甚至相互矛盾。2000年，針對當前國際證據質量推薦強度混亂和不一致的問題，成立了證據推薦分級的評估、制定與評價系統(the grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE)。經過8年的發展和完善，GRADE工作組于2008年在BMJ連續發表6篇文章，詳細闡述了GRADE的優點和作用。現在已被包括Cochrane協作網、WHO、SIGN(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network)、NICE(the National Institute for Health and Clinical Excellence)和CDC等在內的50多個國際組織所采用。2011年，GRADE工作組將再次于JournalofClinicalEpidemiology陸續發表20篇系列文章，更為充分地展示GRADE方法，以利于全球臨床指南制定者和系統評價人員正確使用[34]。
2009年，英國BMJ。隨著循證醫學的不斷發展，系統評價和Meta分析的數量急劇攀升，如何清晰、透明和充分地報告全文，成為方法學家們關注的問題。以David Moher教授為主的PRISMA(preferred reporting items of systematic reviews and aeta-analyses)工作組，在BMJ、JournalofClinicalEpidemiology、AnnalsofInternalMedicine和PLoSMedicine等一流期刊同步發表了“系統評價與Meta分析優先報告條目：PRISMA聲明”[35]。該聲明是在QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses)聲明基礎上[36]，經過10余年的發展，推出的新的系統評價和Meta分析的報告規范，成為生產二次研究證據的重要指南。
2010年，中國安徽省蕪湖市。繼中國成都市、蘭州市、香港后，蕪湖市成功舉辦了“第六屆亞太地區循證醫學研討會”，來自8個國家60個院校的800余名參會者參加了本次會議。更令人欣喜的是，2012年即將在廣西南寧市舉辦循證醫學的國際盛會——第20屆Cochrane年會，屆時中國將成為全球循證醫學界矚目的焦點，循證醫學將成為中國醫學界關注的熱點，也必將促使循證醫學在中國取得跨越式的發展。2010年，由蘭州大學、四川大學、南京醫科大學等共同主編的國內第1本全面介紹和指導系統評價與Meta分析寫作的中文專著《系統評價指導手冊》，已由人民衛生出版社出版發行[37]。
以上只是從某一角度對循證醫學誕生以來20年間部分重要歷史事件的概覽。循證醫學將以解決臨床中的不確定性問題為起點，在原始研究和二次研究證據的“輸入環節”規范注冊，“實施環節”嚴格把關，“輸出環節”規范報告，“傳播環節”分級推薦，“應用環節”考慮資源和患者價值觀，最終幫助證據使用者做出科學決策，提高衛生保健質量，促進人類健康水平。
循證醫學之所以在20年間取得如此驕人的成績，是因為它站在了“巨人”的肩上——臨床流行病學、流行病學、醫學統計學、衛生經濟學、醫學信息學和臨床醫學的發展為其提供了理論的基礎，人類社會的進步和科學技術的發展為其創造了實踐的機遇。那么，循證醫學的下一個20年將會有怎樣的發展?我們不知也不可知。然而在循證醫學下個20年的開局之年，就已捷報頻傳——2011年1月24日，WHO宣布Cochrane協作網作為非政府組織與WHO正式建立合作伙伴關系，為WHO衛生決策提供證據，獻計獻策，同時，取得了世界衛生大會的席位[38]。該舉措將使循證醫學的理念和方法，更加規范、系統和深入地影響全球衛生系統的重大決策，促進高質量證據的生產和利用，進而有效改善人民健康水平和促進衛生公平。2011年2月22日英國衛生部正式成立PROSPERO(prospectively register systematic reviews in health and social care)[39]，這標志著循證醫學二次研究證據的注冊正式開始，系統評價和臨床試驗的注冊，預示著循證醫學證據的生產將邁入一個全新的時代，衛生決策領域將會出現更加規范、透明和無偏倚的研究證據。2011年2月25～27日，循證醫學教育部網上合作研究中心第二屆學術委員會暨管理委員會首次工作會議在北京召開，為“十二五”期間中國循證醫學發展指明了方向，繪就了藍圖。
BMJ編輯在1994年就曾經指出：盡管現在循證醫學還鮮為人知，但到千禧年時它將無人不曉[40]。在循證醫學誕生20年后，循證醫學不僅在臨床實踐領域取得了舉世矚目的成績，其理念和方法也對全球衛生政策、醫療管理和患者安全等方面產生了巨大而深遠的影響。我們有充分的理由相信，循證醫學下一個20年的發展，必將更加精彩!
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循證醫學論文范文 第6篇
題目：醫師專業精神與循證醫學的辯證統一
（字符：5000字左右）
近年來，世界各國醫療保障體系愈發重視和強調醫師專業精神的重塑，以應對新興技術、市場力量以及醫療全球化等因素對醫生職業道德的挑戰[1]。因此，任何有關醫學教育體系改革或者醫學技術的創新都不可回避的一個問題，就是如何體現和支持醫務工作者培養良好的醫師專業精神。自20世紀90年代循證醫學建立以來，對醫學研究、衛生方針和政策以及醫療保健體系產生的巨大影響體現在包括醫師專業精神在內的醫學領域的方方面面，本文從醫師專業精神和循證醫學的基本倫理觀點入手，探討醫師專業精神與循證醫學在理念上的共通之處，以及如何利用醫師專業精神的觀點完善和發展循證醫學的倫理體系。
1 醫師專業精神和循證醫學的基本倫理觀點
醫師專業精神和循證醫學的概念與倫理學都有很強的聯系，兩者都涉及醫學研究以及醫療工作的具體實踐，并通過特定的、具體的觀點來構建其倫理體系。2002年《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》(以下簡稱《醫師宣言》)的發布，提出了構成現代醫師專業精神的基本原則和職業責任，首次把醫師專業精神寫入到國際認可的文件當中[2]。誕生于同一時期的循證醫學與醫師專業精神相似，可以說是在社會需求、科學發展和倫理反思中共同催生的一門科學。而其倫理觀，概括地講，一是以醫學的目的為基本出發點，以不傷害原則為底線建立數據評價和指南體系，要求醫生應盡量利用高質量證據指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值;二是以患者安全與療效為基石的邏輯思維，主張使用包括患者滿意度在內的結局指標作為評估標準，避免過度醫療以及由于效率低下造成的醫療傷害;三是尊重和整合患者的價值觀[3]，在作出臨床決策前應綜合患者的價值取向、偏好和意愿。盡管從表述上看不盡相同，但兩者都不約而同地要求醫務工作者應該尊重患者的人格、利益和權利，充分體現了醫學“以人為本”的人文屬性。
2 醫師專業精神和循證醫學在價值理念上的共通之處
2.1 循證醫學定義的不斷完善體現了診療過程中的患者自主原則
在《醫師宣言》中，對于醫師專業精神具體內涵的基本原則其一就是患者自主的原則，要求醫師必須尊重患者的自主權[2]。曾經有批評者認為循證醫學過度重視理論證據而忽視患者自主，侵犯了患者了解和參與治療過程的權利，實際上這一觀點是主觀且片面的。從1992年JAMA上發表《循證醫學：醫學實踐教學新模式》一文，標志著循證醫學正式誕生[4]，至今對于循證醫學定義經歷了一個不斷完善和發展的過程。早期循證醫學的定義是“慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定個體患者的治療措施”，主要強調臨床醫生在對患者進行診療過程中必須基于已經發表的最佳證據，但隨后研究者發現在臨床決策的過程中證據是必要的，但并非循證醫學的初衷，特別是當時對證據質量評價缺乏科學有效的標準以及忽視了患者的自主權造成了公眾對于循證醫學本質的誤解和質疑。因此，2000年Sackett等[5]在新版的《怎樣實踐和講授循證醫學》中將循證醫學的定義調整為“慎重、準確和明智地應用當前可得最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結合在一起，制定出具體的治療方案”，2014年Gordon Guyatt更是將其定義進一步凝練為“臨床實踐需結合臨床醫生個人經驗、患者意愿和來自系統化評價和合成的研究證據”[6]，強調在基于循證醫學的臨床決策中，醫生需將證據與患者價值觀及醫院相結合，更加重視患者的自主性，體現了共同決策的原則。循證醫學定義的成熟證明了其自身如何形成一種人性化的醫學實踐方法，充分承認醫生對社會的責任和理解同情患者的痛苦，并優先考慮醫療決策中患者就關于自己疾病和健康問題所做出的合乎理性和價值觀的決定。這一對醫患角色和地位的重構改變了包括中國在內的絕大多數國家和地區根深蒂固的醫生職業自主權的傳統思想[7]。因此，從循證醫學定義的不斷完善和發展的過程可以看出，其本質并不是忽視或者弱化患者的需求，而是提倡臨床醫生應盡量利用高質量的證據指導臨床實踐，從而保證治療方案對患者的最大價值，患者對于不同成本/效益、治療方式有最終的選擇權，而醫生的職責在于根據研究者提供的證據，將各種治療方案的利弊與患者充分討論，從而達成良好的醫患共識，共同應對疾病的挑戰[8]。
2.2 以患者安全與療效為基石的邏輯思維要求將患者利益放在首位
醫師專業精神要求將患者利益放在首位的原則，其核心是建立醫患之間充分的信任關系，要求醫務工作者把患者的主觀愿望和切實需求置于醫療活動的中心位置。然而，在循證醫學提出后的很長一段時間，不斷有質疑者認為循證醫學從大數據中獲取的普適性規律是否適用于每一位患者，特別是對于各具特殊主觀因素或是偏離平均情況的患者，如果事先規定他們只能享受符合循證醫學的治療，會不會背離把患者利益放在首位的原則[9]?實際上，循證醫學經過數十年的發展，在不斷促進醫學科學發展的同時，更加注重對患者的人文關懷。首先，循證醫學要求客觀、辯證地看待基于系統收集的證據或是臨床實踐指南，以David Sackett在2004年提出的證據分級工具——GRADE標準為例，充分體現了把患者利益放在首位的原則和出發點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據，弱推薦級別的證據是利弊不確定或利弊相當的中、低或極低水平證據[10]。并主張把包括患者自體、心理和社會功能以及滿意度等結局指標作為評估標準，認為系統收集的證據優于非系統的臨床觀察，以患者終點結局為評價指標的試驗優于僅根據生理學原理制定指標的試驗，醫生對患者的個體化評價優于專家意見，避免了片面地把“最佳證據”認定為就是“最佳方案”的誤解[11]。Guyatt等[12]則認為醫療決策僅靠證據遠遠不夠，還須考慮患者的價值取向和意愿，了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質量的醫療服務。除臨床經驗和技能外，臨床醫生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在患者的經歷、個性和文化背景的角度理解患者的疾苦。對某些患者而言，將其價值取向融入到重要決策，意味著要全面估計可能的利弊以及不同診療策略給個別患者帶來的不便。對部分患者和問題，還應涉及患者的家庭。當面臨控制疾病、藥物副作用和治療費用三者矛盾時，醫生在選擇治療方案之前就需要向患者充分解釋各種方案的利弊和可能產生的后果，綜合患者的價值取向、個體差異和偏好意愿等因素，最終制定實現患者利益最大化的治療方案。
2.3 循證醫學作為資源宏觀配置的依據推動了醫療實踐中的社會公平原則
醫師專業精神和循證醫學同樣關注的另一個主題就是醫療實踐中的社會公平原則。而現階段世界范圍內有限的醫療資源和不均勻的分布是影響醫療實踐中的社會公平原則的最大障礙。根據2000年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)的年報數據，全球每年用于衛生研究的費用高達500億～600億美元，其中90%用于發達國家解決10%人口的衛生問題。而我國衛生資源總量不足和分配不均的現象同樣嚴重，2015年醫療衛生投入占GDP總量的全球均值為9.9%，而我國的數據僅為5.32%，遠低于美國的16.84%[13]。其中，80%的醫療資源主要分布在大城市，大城市中的大醫院又占據了總量中的80%以上[14]。因此，在全球衛生資源總量不足和分配差異巨大的背景下，如何充分利用現有資源，提高醫療衛生水平和質量是全世界衛生主管部門和醫療工作者面臨的重要課題。而循證醫學的誕生和發展正是通過對醫療資源的分配方式進行改進、探索將有限的資源應用于被證明有明顯效果的醫療措施當中。
首先，從政府和衛生主管部門層面，普遍認為衛生保障不僅是個人權利，而且是一種社會福利。管理者的首要職責就是在全國范圍內合理有效地覆蓋保健資源，保證所有公民無論其經濟狀況如何，都能獲得其滿意的預防、治療和保健的權益[15]。而當醫療資源緊缺或投入總量不足的情況下，利用循證醫學獲得的科學證據來指導醫療資源宏觀配置、保障所有公民獲得合理水平的醫療保健，并促進系統的效率顯然是一種有效的工具。與此同時，管理者可以運用政策導向調節醫學研究人員的研究領域，在醫療保健中確定優先次序的標準，保證重要的衛生問題能夠得到足夠的支持。其次，循證醫學的發展推動了世界范圍內共享的醫療衛生資源數據庫建立。從1993年Cochrane的成立到2002年Campbell協作網的使用，讓全世界的醫療工作者共享到充足的證據資源來指導和促進循證衛生決策，甚至為社會、心理、教育、司法及國際發展政策等非醫學領域提供科學嚴謹的系統評價決策依據[16]。再次，對于世界各國的醫療工作者，循證醫學打破了資源、地域、年資和教育水平的限制，只要具備了基本的數據檢索和運用研究證據的能力，都可以通過數據庫或者臨床實踐指南獲得最合理的醫療實踐方法。最后，對于患者來說，循證醫學不僅幫助其知曉和理解政府和相關部門分配醫療資源的合理性，同時也幫助其擁有獲得平等醫療服務的機會。
3 醫師專業精神理念下循證醫學倫理體系發展的思考
盡管與醫師專業精神的內涵有共通之處，但并不意味著循證醫學的倫理觀已經無懈可擊甚至可以取而代之。《醫師宣言》作為新世紀國際醫學界公認的醫務人員職業道德規范及行為準則，是指導包括循證醫學在內的其他醫學模式倫理觀和人文觀建立和完善的基本綱領。因此，下文探討的循證醫學發展過程中可能存在的倫理困境，最終還是要從醫師專業精神的理念中去尋找答案。
3.1 臨床實踐指南還是執業自主權
醫學實踐由于其多樣性和復雜性，往往比其他行業更加強調執業的自主權。特別是面對疑難病、合并癥或者是處于普通規律以外的患者，專家的意見或者經驗有時會起決定性作用，如果過分強調科學證據或是臨床實踐指南，醫生不僅喪失了執業自主權，甚至會違背醫師專業精神中提高醫療質量的基本職業職責。2011年美國醫學科學院將臨床實踐指南定義為“基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳醫療服務的指導意見”[17]。在最新修訂的循證醫學的概念中，也特別強調了醫生個人經驗在共同決策中的重要性，專業判斷應建立在科學知識的基礎上，但實踐結論并不能直接從這一知識體系中得出，《醫師宣言》中雖然沒有特別強調醫生的執業自主權，但在職業職責中明確要求醫生“須積極參與建立更好的醫療質量衡量辦法，并應用這些辦法去常規評價所有參與醫療衛生實踐的個人、機構和體系的工作”。醫師專業精神和循證醫學之間的更好聯系將有助于闡明如何在具體的醫療實踐中實施作為執業自主前提的高科學標準，以及臨床實踐指南和專業自主判斷如何相互作用，以實現對每個患者的最佳治療。
3.2 循證醫學與其他醫學模式的辯證統一
循證醫學自誕生以來，其關注決策的科學性和成本效益、重視第三方對決策質量和效果循證評價的原則得到了包括醫學界在內諸多科學領域的廣泛認同，可以說，循證醫學正在逐漸取代傳統醫學“經驗主義”思維成為臨床醫學發展的主流思想。但是，基于西方醫學理論框架下的循證醫學并不意味著否定和取代其他傳統醫學模式，即便是“循證醫學之父”David Sackett也承認“沒有證據表明循證醫學比其他醫學能更為有效地獲得健康”[18]，辯證地看待循證醫學與其他醫學模式之間的關系，兼容并包、互取所長才是循證醫學繼續發展和完善的必由之路。以具有獨特理論體系和良好臨床療效的中醫藥學模式為例，其特有的“整體理論”和“辨證論治”的思想經過數千年的實踐證明是科學有效的，而探索采用循證醫學“無證-創證-用證”的實踐模式可極大地增強中醫藥現代化的可操作性，正如2002年WHO對于傳統醫學發展策略的指導意見“提倡以證據為基礎評價傳統醫學即循證的傳統醫學，為提高傳統醫學的安全性、有效性及質量控制提供了新的思路與方法”[19]。
3.3 社會的責任能否取代專業的權威
由于長期以來醫學教育精英化的培育模式，決定了醫療行業從業者的培養過程太過專業，不容易被非專業人士所理解與分享。但在現代研究實踐和當代醫療體系發生重大變革的今天，醫生“專業的權威”正在被這一事實所打破：大部分生物醫學研究是由生物醫學科學家獨立于患者護理工作之外開展的，臨床醫生僅僅是非醫學專家研究結果的“最終用戶”。此外，過于強調專業的權威性不僅違背了患者自主的原則，在一定程度上也會助長過度醫療等不良風氣的滋生。在循證醫學時代，其提倡的理想的診療模式應是研究者遵循最佳證據制定一整套合理的操作方法和監管方案，確保醫生能夠在此基礎上結合自己的臨床技能，考慮患者的主觀愿望和價值觀，在管理方與第三方機構的協調下進行醫療實踐。但是，如何真正實現研究者不受外部利益左右而為漏洞百出的理論提供證據支持，醫生能得到法律的保護和公眾的理解而合理使用指南或手冊，患者能夠自主選擇喜歡的治療方式而非保險公司規定的指南上的治療方案，循證醫學倫理體系的完善還需要很長的路要走。而醫師專業精神中所要求的醫療部門管理者、醫學研究者和醫生應對職責負有責任，主動參與內部評審并從專業工作的各個方面接受外界的檢查，以及有責任認識、向大眾揭發并處理責任范圍內或工作中產生的利益沖突，或許可為解決以上倫理問題提供一條全新的思路。
4 結語
醫師專業精神和循證醫學是現代醫學發展的兩個熱點話題。本文通過論述兩者的基本倫理觀點、分析循證醫學與醫師專業精神在理念上的辯證統一，并從醫師專業精神的視角下對循證醫學倫理體系的發展提出一些思路，為兩者在醫學教育和臨床實踐中的深度融合提供了參考，但是，如何建立一個既符合醫師專業精神基本原則，又必須根據現有的最佳證據進行醫學實踐的醫療保健體系，還有許多問題亟待進一步的研究和探索。
循證醫學論文范文 第7篇
題目：臨床循證醫學實踐與體會
（字符：1000字左右）
現代醫學模式已經由單純生物醫學模式轉變為社會-心理-生物醫學模式,臨床醫學行為也由過去的以理論知識加個人經驗為指導向以循證醫學(Evidence-Based Medicine,EBM)為依據的模式轉變。循證醫學是遵循證據的醫學,它的出現為現代醫學教育提供了新的教學模式——以問題為基礎的自我教育與終生學習。循證醫學作為近年來國際醫學領域興起的新型臨床醫學思維模式,已被越來越多的臨床工作者所接受。現就引入循證醫學理念,改革兒科臨床工作模式的做法和體會介紹如下。
1 循證醫學實踐的方法
進行EBM可分為4個步驟:(1)從患者存在的問題提出臨床需要解決的問題;(2)檢索并搜集證據;(3)評價證據的可靠性和實用性;(4)結合臨床經驗與最好的證據對患者作出處理。
具體的說,在臨床日常工作中首先由住院醫師獨立進行病史采集、查體、醫療處理等一系列醫療活動,上級醫師從旁指導、啟示、監督與協助。在醫療活動中提出臨床問題時應用PICO模式,即P(population):研究對象;I(intervention):干預措施(診斷工具、治療處置等);C(com parison):對照組的干預措施(可以無);O(outcome):研究結局(通常是治療效果或診斷準確率)。PICO模式有助于理清問題實質,更重要的是便于利用PICO結構設定檢索詞和搜尋策略。舉例說明:喂養不耐受是早產兒的常見問題,有報道紅霉素具有治療作用,那么紅霉素對早產兒喂養不耐受的確切療效如何?將這一臨床問題轉化為 PICO模式,P:喂養不耐受的早產兒;I:紅霉素;C:安慰劑或無;O:達到全腸內喂養時間。依照PICO的幾個元素,設定關鍵詞及其同義詞為檢索詞:早產兒(p remature infant,prematurity,neonate),喂養不耐受(gastrointestinal motility,migrating myoe lectric com plex,feeding intolerance),紅霉素(erythromycin)等,并組合成不同的檢索式。先由住院醫師進行
文獻檢索,并嚴格評價獲得證據的真實性與有效性。如:研究設計是否采用雙盲法,隨訪過程中失訪率如何,結果分析是否客觀恰當,研究結果對臨床是否重要等。獲得了科學的證據后,由住院醫師和上級醫師針對患者臨床情況作出判斷,研究結果是否適用于具體的患者。在將研究結果應用于具體患者時,患者的愿望和價值觀非常重要,如果醫生認為基于科學證據的診療措施確實對患者有益,那么讓患者具體的了解診療措施的利與弊是醫生的職責,如何說服患者讓其接受診療也是一門藝術。
2 循證醫學實踐的體會
2.1 使用問題日志(Question log),勤記錄,常回顧 及時記錄臨床遇到的具體問題,利用空檔時間進行檢索和分析,記錄分析結果,定期復習和交流。科室主任與副主任醫師、主治醫師收集住院醫師提出的臨床問題并進行篩選,對于具有普遍性和代表性的或者對患者健康具有重要意義的問題,由科室統一組織,安排人員進行文獻檢索、閱讀和評價,利用科室業務學習的機會進行中心發言,廣泛討論,達到定期更新知識的目的。
2.2 善于應用循證醫學數據庫(evidence-based medicine review s,EBM R) 執行循證醫學提問、檢索、評價和應用證據4個步驟,需要花費不少的時間。臨床醫師由于工作繁忙,通常沒有時間完成4個步驟的循證醫學實踐。循證醫學數據庫是集合各領域專家的力量建成的可以搜索的資料庫,通過定期的文獻回顧與資料更新,讓醫師可以很方便的尋找臨床問題的答案,節省第2個及第3個步驟的時間。目前常被引用的EBMR如[1]:Cochrane Database of System ic Review(CDSR),一年更新4次,是目前最大的EBMR;ACP Journal Club只收集內科系文章,為雙月刊,從100多種重要期刊中摘錄系統綜述或隨機對照研究的文章,供醫師參考;Evidence-Based M edicine Journal,與ACP Journal Club類似,但不限于內科文獻。此外,還有以循證醫學的方法、依據證據等級制定的臨床指南[2]。如美國的國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC),加拿大的臨床醫學實踐指南網站(Clinical Prac tice Guidelines,CM A),新西蘭的臨床實踐指南研究組(The New Zealand Guidelines G roup,NZGG)等。醫師可以通過網絡查找使用,以達到迅速解決臨床問題的目的。
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循證醫學論文范文 第8篇
題目：循證醫學在醫學影像教學中的應用
（字符：3000字左右）
以循證醫學為基礎的教育模式區別于傳統的醫學教育模式，它提倡在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據來制定正確規范的醫療方案，使病人利益最大化。循證醫學的理念引用到醫學影像教學中,有利于培養學生發現問題分析問題的能力，有利于教學質量的提高。
循證醫學;醫學影像;教學改革
循證醫學(evidence-based medicine,EBM)目前作為一種全新的教學模式是近年臨床實踐工作中發展起來的一門新興交叉學科,它給臨床工作及教學中帶來了深遠的影響，促進了現代醫學教育的發展。從目前醫學發展前景來看，醫學技術的進步及網絡數據庫的普及，要求我們的醫學生注重文獻檢索及評估、總結的能力，使醫學教育轉變為終生教育。本文對在影像臨床教學中如何開展循證醫學教育進行了初步的探討及總結。
1 循證醫學的基本思想
循證醫學是一門遵循科學證據的醫學，其核心思想是強調任何醫療決策的制定應遵循科學證據,在疾病的診斷和治療過程中,應將個人的專業知識與現有的最好的研究證據、病人的選擇三者完美的結合起來進行綜合考慮,為每個病員做出最佳的治療方案[1]。循證醫學包含的三大要素:第一是最佳證據，循證醫學的最佳證據均來自大樣本的隨機對照臨床試驗，或對這些隨機對照臨床試驗所作的系統性評價和薈萃分析。第二是醫學專業知識，這就要求醫生除了有臨床經驗和已掌握的醫學理論知識外，還必須不斷地更新與豐富自己的知識。第三是病人對診療方案的不同選擇和需要。如果醫生能夠利用循證醫學中高質量的醫學成果，且兼顧到患者的具體情況，就可以為病人做出更加合理、有效、經濟安全的決策[2]。只有將這三大要素密切結合，醫師和患者才能在醫療上取得共識，從而達到最佳的診療效果。
2 影像教學引入循證醫學的意義
傳統的影像學教學存在很大的局限性，只單純憑借個人或少數臨床實踐經驗、醫學基礎理論講授和指導學生。雖然個人的臨床經驗值得重視，但是往往會造成偏差，為了避免這類偏差發生，只有在實際工作中經過隨機對照的大樣本臨床驗證，才是切實可行的。循證醫學更加注重對診療病人有重要影響的新的臨床研究結果，善于分析證據和善于根據這些證據解決臨床實踐中的問題，學生對影像醫學的學習從被動學習轉變為主動學習，不再迷信專家，敢于質疑和喜歡思考，善于總結及分析。
傳統的經驗教育模式已經不能適應現代影像學發展的需要和要求,取而代之的是一種醫學臨床實踐的新模式——循證醫學[3]。高科技的飛速發展使醫學影像學日新月異。單純的放射診斷科室已發展成為當今集放射診斷、超聲、核素、CT、MRI、介入放射學等診斷與治療于一體的大型臨床醫學影像科室。醫學影像診斷在醫療工作中的重要性也日漸突出。先進的影像技術及多種檢查方法的合理應用對影像醫生提出了更高的要求，如何發揮它們的最大優勢,能夠達成最佳的診療方案，讓我們的影像醫師在診療病患中能更好的患者服務，是當前醫學影像教育的重要課題。
3 探討影像教學引入循證醫學的模式
臨床醫師在面對這些新的、復雜的成像技術和方法，究竟該如何選擇應用，回答這些問題，往往會感到非常困難和棘手。在不了解優先選擇哪一種，或哪幾種影像方法的組合對疾病診斷更加有幫助的情況下，往往會大撒網，他們也經常會向影像科醫生咨詢，例如針對某類疾病在解決問題的同時兼顧病人的利益應優先選擇哪一項成像技術更為合適。這時影像科醫生需要對相關成像技術及結合患者的具體情況進行循證分析，能夠掌握不同成像在疾病診斷中的價值與限度，能夠找出最佳的證據，才能為臨床醫生提供最佳的、科學的建議，為患者提供最佳的診療方案。循證醫學的在影像醫學中的引入,可以指導臨床對疾病的診斷、治療和預后工作的更好的開展。
在影像醫學教學中引進循證醫學教學理念，基礎知識培訓和臨床實踐二者是不可缺一的。基礎知識培訓可以通過前期的專題講座和文獻查閱的方式進行,內容主要包含以下三個方面:①關于循證醫學的相關基礎知識:循證醫學基本知識及資源的重要數據庫、網絡檢索的方法以及循證醫學文獻的正確評估方法。這部分內容僅依賴理論的傳授是不夠的,更需要通過臨床案例分析來使教學內容更加豐富生動，便于學生理解;②診斷性試驗的相關知識:包括試驗的設計思路及設計標準、評價指標及統計學方法等;③相關的影像學知識:研究生需要不斷豐富自己的專業知識，遇到的具體問題具體分析,鼓勵研究生盡量通過自身的學習，利用身邊的資源解決遇到的問題，將被動學習轉變為主動學習。
循證醫學后期的臨床實踐十分重要，可概括為以下幾個基本步驟:①從臨床實踐中發現并提出相關問題;②針對具體問題，充分利用網絡資源，在網絡數據庫中檢索目前現有的、相關的最佳證據為我所用;③正確評價證據的真實性;④應用證據結合影像學及臨床專業知識和病人的選擇,使三者結合起來，指導醫療決策的執行，評價執行后的效果[4]。例如文獻對于顱內動脈瘤兩種成像方法CTA與MRA的比較，作者共檢索Cochrane圖書館、Ovid數據庫、Medline和中國期刊網有關的所有中英文文獻，再按照Cochran協作網推薦的診斷試驗納入標準選取A級文獻，并提取納入研究的診斷信息。再對所納入的研究計算匯總敏感度和特異度及其95%可信區間，繪制匯總受試者工作特征曲線。分析得出按照納入標準共獲取文獻11篇，其中CTA診斷顱內動脈瘤4篇，MRA診斷顱內動脈瘤5篇[三維時間飛躍法(3D-TOF)]，二者共同研究者2篇;前瞻性研究7篇，回顧性文章4篇。獲取的11篇文獻均存在異質性，對納入文獻行匯總分析。結果顯示，對于每個顱內動脈瘤CTA診斷的敏感度、特異度及95%可信區間分別為0.84和0.77，MRA分別為0.68和0.76;SROC曲線下面積分別為95.40%和79.71%。結論是對于每個顱內動脈瘤，CTA診斷的準確性明顯高于3D-TOF法MRA[5]。
循證醫學教育對不同階段的影像學生提出了不同的要求。對于初年級的醫學生讓其掌握循證醫學的理念和思維，掌握循證醫學的基本概念和原則,引導學生認識事物,開闊視野,改變以往陳舊的學習觀念和方法。對于高年級學生，應將循證醫學納入教學計劃中。除傳授循證醫學基本理論、方法外，開展循證醫學基本技能訓練,如醫學文獻檢索及嚴格評價等,并結合臨床案例進行綜合分析討論。只有掌握了循證醫學的理念，才能使他們畢業后能夠在臨床實踐遇到問題尋找最佳證據，應用循證醫學的觀念解決問題、分析問題，在工作中自主學習。循證醫學使醫學影像教育轉變為終身教育及自我教育，這將會使他們收益終身。
4 影像教學引入循證醫學的意義
將循證醫學概念引入到醫學影像教學中，是醫學影像教育未來的發展趨勢，對影像學科的發展將是一個極大的推動。影像科醫生對循證醫學教學理念的掌握及應用，能改變以往僅單憑以個人臨床經驗為基礎的單一的認知方式轉變為結合以參照病理生理學等實驗或臨床指標為評估標準的臨床實驗，進行有效的文獻檢索，正確評估文獻，發現最有價值和正確的信息，達到去偽存真的目的。循證醫學要求影像科醫生，不斷豐富自己的專業水平，及時掌握本科領域的動態，并能從病人的利益出發，結合病人的實際情況，制定最優化診療方案，使病人利益最大化。將循證醫學引入到影像教學中，既滿足了病人的需求，也能夠用科學的最佳證據有效指導臨床工作的開展，使臨床醫生更加尊重與信任影像科醫生，達到臨床與影像的真正互補。總之,循證醫學正在成為影像教學的新模式，循證醫學的引入為影像醫學教育改革開辟了一個全新的領域，目前循證影像醫學的理論還相對不完善,在醫學影像教學中的具體應用尚處于初級階段，需要的醫學影像工作者更多的探索和嘗試。
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循證醫學論文范文 第9篇
題目：循證醫學專業英語語料庫建設研究
（字符：5000字左右）
1 引言
語料庫(Corpus)是指收集海量自然語言進行加工整理、詞性標注后轉換形成的文本庫。由于語料庫中的語料數據來自報紙、雜志、演講和論文等真實語言文本，有利于用戶語言輸出更加靈活、地道，廣泛用于語言教學、翻譯、寫作和語言學研究等領域。目前COBUILD(Collins Birmingham University International Language Database)和COCA(Corpus of Contemporary American English)等代表性通用英語語料庫達到數億詞規模，內容覆蓋新聞、小說、雜志、口語、學術等領域[1]。通用英語語料庫規模龐大導致所收詞匯全而不精，難以滿足醫學等專業科研領域使用。建立醫學專業英語語料庫是醫學語言學交叉學科發展的必然趨勢。
2 我國循證醫學論文寫作現狀
2.1 現狀概述
循證醫學誕生于1990年，其核心理念是“最優醫療決策”需基于“當前可得最佳證據，結合臨床醫生掌握的技能和環境并充分考慮患者意愿和價值觀”[2]。經過近30年的發展，循證醫學在臨床醫學、護理學、藥學和公共衛生等各醫學領域被廣泛傳播和接受，循證臨床實踐成為臨床醫生做出最佳醫療決策的基本要求[3]。循證醫學主要研究內容是生產證據，其最終載體是臨床科研論文。目前我國循證醫學研究產出證據質量普遍不高[4]。本研究預調查隨機抽取和統計1 000份2013-2017年我國科研人員發表的循證醫學SCI論文樣本，結果顯示影響因子5分以上的論文僅占5.5%。在循證醫學論文寫作方面英語能力不足是導致我國作者論文發表質量難以提升的根本原因。寫作高質量循證醫學論文對非英語母語作者英語能力有較高要求[5]。然而我國循證醫學研究者在專業學習階段僅涉及少量英文術語，不足以在SCI論文寫作中熟練運用詞匯、句式和邏輯結構等要素表達論點，降低論文可讀性，在較大程度上影響論文科學性，導致難以在高影響因子期刊發表。
2.2 醫學專業英語語料庫開發和應用
醫學專業英語語料庫的開發和應用為提高非英語母語作者的寫作水平、增強專業英語表達能力提供有效解決方案。目前國內外醫學專業語料庫尚處于發展初期，建立了部分小型醫學專業語料庫(如臨床醫學和藥學等)，探討了建庫理論和應用方法[6-7]。循證醫學是交叉學科關系，更多涉及醫學科研方法學(隨機對照試驗和系統評價的實施方法等)應用和研究，對應的語料庫需突出循證醫學特色。目前國內外尚未建立循證醫學專業英語語料庫。2017年起筆者所在課題組建成首個500萬詞級循證醫學專業英語語料庫，在建庫過程中逐漸完善建庫理論和方法。
3 語料資源和建設方法
3.1 語料來源
發展至今循證醫學相關論文在臨床醫學SCI期刊占據重要位置，各類循證醫學網站和書籍層出不窮，形成英文語料大數據。語料庫建設初期需優先篩選最具代表性、有利于指導循證醫學論文寫作的語料。經隨機分層抽樣，本語料庫確定語料來源為：一是 2016-2018年5大權威臨床醫學期刊：《新英格蘭醫學雜志》(NEnglJMed)、《柳葉刀》(Lancet)、《美國醫學會雜志》(JAMA)、《英國醫學雜志》(BMJ)和《內科學年鑒》(AnnInternMed)發表的循證醫學論文1 277篇，論文類型包括循證醫學的3種主要證據類型：系統評價、隨機對照試驗和觀察性研究;二是《如何實施循證醫療》(HowtoImplementEvidence-BasedHealthcare)、《循證醫學：如何實踐和教育循證醫學》(Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM)和《護理和醫療中的循證實踐：最佳實踐指南》(Evidence-BasedPracticeinNursing&Healthcare:AGuidetoBestPractice)等10本英文循證醫學教材或工具書;三是3大循證醫學證據網站：Cochrane 協作網、UptoDate和Best Practice的高質量證據正文300篇。語料庫建成后最終容量共503萬詞。
3.2 文本降噪
獲取語料原始文檔后需經軟件自動轉換或掃描錄入為docx文檔，會存在大量單詞拼寫、符號和格式錯誤或不統一情況，需進行降噪才能實現后續標注和檢索功能，確保語料正確性和可用性。降噪處理包括：(1)表格。提取標題、長文本和表注作為文本語料;表中短文本和數據棄用。(2)圖片。提取標題和圖注作為文本語料;圖片內容經截圖或轉換文件格式保存。(3)格式。調整空格、手動換行符、回車符等錯誤，修正全半角字符、字母大小寫、標點不統一等問題。(4)文本清理。刪除作者單位、參考文獻和各類附加信息聲明等無用內容。
3.3 語料標注
要實現精確檢索和匹配，必須對所有語料進行詞性標注。本研究主要使用TreeTagger軟件進行詞性表注，其標注精確度達到95%以上。TreeTagger軟件標注結果可被在線語料分析網站Sketch Engine等直接識別，有利于語料庫推廣使用。使用TreeTagger靈活應用命令行進行批處理可大幅提高效率。批處理命令為：
> set PATH=C:/TreeTagger/bin;%PATH%
> cd C:/TreeTagger
> for /f %%a IN (‘dir /b D:/Corpus/0/*.txt’) do tag-english D:/Corpus/0/%%a > D:/ Corpus/1/%%a.tag
將上述命令寫入文本文檔中，另存為Loop.bat。命令實際含義為：將所有生語料“.txt”存放于“D:/Corpus/0/”文件夾，運行loop.bat文件即可批量將文件夾內生語料通過tag-english標注集轉換為熟語料，以相同名稱重命名為“.tag”文檔，存放于“D:/Corpus/1/”文件夾。為減少遺漏或錯誤本次建庫還使用了CLAWS4、BFSU Stanford POS Tagger 1.1.2和UAM CorpusTool 3.3等軟件輔助標注，人工核對標注后結果，確保語料庫檢索和匹配等功能的精確使用。
3.4 語料庫功能
語料庫用戶終端開發了檢索、統計和匹配3項功能，主要使用場景為論文寫作及輔助醫學專業英語寫作教學、教材編寫、翻譯和語法研究。(1)檢索。語料庫開發了單詞和詞組檢索兩個功能模塊，主要基于AntConc軟件和Wordsmith軟件實現。檢索結果中提供詞塊、句子、段落和語篇展示，以及pdf原文和圖片文件夾鏈接。(2)統計。輸入關鍵詞后統計詞頻總數及分類統計，包括按期刊論文、書籍和網站來源分類;按臨床醫學的二級學科分類;按標題、摘要、背景、方法、結果和討論等語篇段落分類。(3)匹配。指定關鍵詞前后名詞、動詞、形容詞、副詞和介詞等詞性匹配是實現論文寫作表達準確、地道和多樣化的重要功能，可用AntConc或Wordsmith軟件實現，也可將語料庫上傳至Sketch Engine網站中實現匹配檢索功能[8]。
4 經驗總結
4.1 建庫思路
本研究主要出發點是提高我國循證醫學科研從業者英文論文發表質量，提升我國循證醫學證據生產質量和加強本土證據的國際傳播。專業語料庫的發展及相關建庫軟件的成熟為解決這項難題開辟新方向。通過開發循證醫學專業英語語料庫，從循證醫學期刊、書籍和網站中采集權威、真實的語料，使用計算機軟件對語料進行清理、分類、統計和標注，使語料庫實現檢索、鏈接和對比等多功能應用，為循證醫學論文寫作、翻譯、教學和語法研究等應用場景提供可信語料資源和高效工具。循證醫學專業英語語料庫為論文寫作涉及的專業表達提供權威語料作為依據，大幅縮短積累積極語料時間，有助于提高SCI論文寫作水平。
4.2 語料選擇原則
4.2.1 分層隨機抽樣 目的是讓語料充分覆蓋各類寫作場景。若使用單純隨機抽樣則可能出現語料分配不均、某些臨床學科或研究類型等語料覆蓋率低或缺乏語料的情況。分層數量可按實際需求和語料庫規模確定，以每個有實質異質性的小類包含10萬詞以上語料為佳。如本研究考慮到循證醫學實際內容包含臨床醫學所有專業，第1級按疾病大類分層，含心腦血管、呼吸、消化、神經、內分泌和代謝、血液、泌尿生殖、惡性腫瘤和其他系統疾病等9個類別;第2級分層按循證醫學常見的研究設計類型分層分為3個類型：系統評價、隨機對照試驗、觀察性研究;在此基礎上增加1類不屬于特定臨床專科的“方法學研究”，共28個小類，平均每個細類語料含量約為18萬詞。
4.2.2 時效性 醫學專業知識更新速度較快，語料來源應盡量接近現時間點，本研究語料選取自近3年發表或出版的循證醫學論文、書籍或在線證據總結，可較好地代表當前循證醫學發展水平，計劃此后每年更新100萬詞。
4.2.3 權威性 選取影響因子較高、影響力較大的期刊論文，若需選取書籍或在線資料作為語料以及較權威、傳播范圍較廣的書籍或網站，可有效保證語料庫質量。
4.3 語料采集
語料采集繁瑣且單調，單純以人工“復制-粘貼”的采集方法效率低且易出錯，應選擇合適的自動轉換和提取工具軟件輔助。絕大部分原始文檔為pdf格式需轉換為docx格式才能進一步處理。使用傳統轉換軟件等存在錯詞、缺少空格和排版混亂問題，后期人工校對成本較高。可選用光學字符識別軟件ABBYY FineReader 12，其內置詞典具備自動糾錯功能，英語文本識別準確率較高，基本實現“所見即所得”，可降低后期人工校對工作量。轉換后的docx文檔需做進一步清理，例如刪除作者和單位信息(可保留第一作者姓名作為檢索識別標記)、參考文獻、基金信息、利益沖突聲明、版權信息和表格內短文本等，以保證檢索精確性和效率。此外較短的圖、表標題和注解等作為語料的參考價值有限也可視情況刪除。所有語料最終轉換為txt文檔才能被標注軟件識別，使用Word宏命令或批量轉換工具即可實現。
4.4 降噪處理
4.4.1 單詞拼寫錯誤 由于語料庫體量龐大，對單詞、符號和格式等錯誤的糾正需有批處理思維以節省人工成本。例如單詞拼寫錯誤：來源于NEnglJMed等期刊語料的pdf字體設置不利于軟件識別，識別結果常出現兩個單詞之間缺少空格情況，某些單詞如“Randomized”中的“i”常未被識別或誤識別為“l”。可直接使用宏命令批量處理，核心命令為：
> myFile = Dir(myPath & “〔.docx”) #設置文檔路徑
> txt = InputBox(“被替換文本：”) #設置被替換文本
> Re_txt = InputBox(“替換為：”) #設置替換文本
> Loop #循環
Word宏批處理的局限性是只能一次替換一組文本，若需一次批量修正多組錯詞則需反復操作，效率不高。可使用專用軟件(如“Word文檔批量處理大師”等)同時替換多組錯詞。
4.4.2 特殊符號批量替換 應善用正則表達式構成批量替換的通配語法。例如軟件轉換后小標題和正文后會產生手動換行符，若直接替換為空格則會使標題和正文文本變為同一行。此時可先將所有小標題前后手動換行符替換成段落標記，再將正文中手動換行符替換為空格。最后替換所有手動換行符為空格，即可獲得符合要求的語料文本。具體操作步驟為：Word中打開替換對話框，勾選“使用通配符”，采用正則表達式將“^l()^l”替換為“^13/1^13”。上述正則表達式中“^l”表示查找手動換行符、“()”表示查找7個字符長度內容、“^13”表示替換為段落標記、“/1”表示替換后文本維持相應查找內容不變。由于大部分小標題字符長度較短，將“?”的數量定義為5～30個字符即可批量替換掉95%以上小標題前后的手動換行符，剩余少量較長標題再進行人工處理。
5 意義
5.1 概述
循證醫學專業英語語料庫構建本質上是從權威專業期刊、書籍和網站中收集海量真實語句，用高質量真實語言樣本描述循證醫學專業英語寫作時所需的語言結構和要素，經計算機軟件標注轉換，形成一個多功能檢索、詞性匹配、圖文并茂的數據庫，目的是服務于循證醫學論文寫作。目前國內醫學本科和研究生培養階段缺乏雙語、論文寫作教材和SCI論文寫作課程，影響從業后的循證醫學SCI論文寫作，研究者只能通過閱讀文獻獲取零散語料[9]。這些語料絕大部分難以轉化為在論文寫作過程中靈活運用的積極語料。公共語料庫雖然體量龐大，但用戶無法判斷從中獲取的語料是否適合循證醫學SCI論文寫作，因此開發循證醫學專業英語語料庫十分必要。
5.2 語料庫范圍專業且廣泛
國內外醫學專業語料庫尚處于起步和發展階段，已有語料庫數量少、規模小、發展松散[10]。對于臨床醫學而言，專業之間聯系緊密、交叉多，針對每一個疾病系統專門建庫局限性較大。醫學科研論文可分為臨床研究和基礎實驗2大類，循證醫學是指導創造證據和利用已有證據指導臨床實踐的學科，研究范疇包含了所有臨床專業[11]。因此循證醫學專業英語語料庫應將范圍設為所有臨床研究，不涉及基礎實驗。該范圍選擇可保證循證醫學專業英語語料庫的覆蓋面既專又廣，能較好地解決SCI論文寫作時所遇多學科交叉問題。
5.3 多領域應用
5.3.1 循證醫學SCI論文寫作教學 目前國內高校缺少循證醫學專業英語寫作教學課程，主要原因是專業師資力量薄弱[12]。具備頂尖英語水平的循證醫學專業教師數量較少且大多以講授循證醫學或臨床醫學專業課程為主，難以顧及SCI論文寫作教學。而英語專業教師如講授循證醫學SCI論文寫作則缺乏科研實踐經驗，應用語料庫可較好解決上述問題。教師檢索語料庫篩選能理解、易教授的真實語料，包括術語、語法、語篇結構等元素，用于編寫教案、講稿和課件，可大幅提高備課效率和教學深度。
5.3.2 寫作教材編寫 循證醫學專業英語寫作教材需包含大量實例，而語料庫中的權威真實語料可作為實例來源。
5.3.3 語法研究 學生或研究者撰寫循證醫學SCI論文面臨的最大困難是寫作語法生疏。寫作中所遇語法問題往往需要結合專業語境靈活判斷，一般語法教材缺乏相關內容，例如動作抽象名稱的冠詞使用和主謂一致問題;特定循證醫學術語的介詞慣用搭配問題;不同語篇和語境下的時態和語態問題等。基于循證醫學專業英語語料庫中的海量權威語料開展語法研究有助于闡明和總結該類語法現象和規律。
5.3.4 輔助中英互譯 隨著循證醫學在全國范圍深入普及，目前已有大量權威循證醫學英文論文、書籍和網站資料翻譯為中文，將譯文和原文用ABBYY aligner等句對齊軟件處理后可用于繼續建設循證醫學中英雙語平行語料庫。配合Trados、MemoQ等計算機輔助翻譯軟件，雙語平行語料庫可成為大型循證醫學中英互譯記憶庫，提高翻譯準確性和效率。
6 結語
在實踐過程中提出一套完整的循證醫學專業英語語料庫建庫理論和實踐模式，最終建成500萬詞級語料庫，可輔助科研從業者提升循證醫學論文寫作能力、突破語言瓶頸，對循證醫學論文寫作教學、翻譯、教材編寫和語法研究具有應用價值。語料庫建設和應用有助于提高臨床研究證據質量，促進我國本土循證醫學證據的國際轉化和國際影響力提升，助推循證醫學服務大眾健康。同時本次循證醫學專業英語語料庫建設的設計、過程和結果可為醫學乃至其他專業領域語料庫的開發提供理論基礎和經驗參考。
循證醫學論文范文 第10篇
題目：心血管病循證醫學在人群防治中的轉化應用
（字符：5000字左右）
心血管疾病已成為全球人類死亡的主要原因。循證醫學研究結果證實有效控制心血管病危險因素，心血管病人群發病率、死亡率是可顯著降低的。促進、推動循證醫學研究結果盡快應用到疾病防治的實踐中，使其轉化為生產力，真正體現社會價值，具有非常重要的意義。本文就此進行闡述。
1 心血管病循證醫學結果人群轉化的重要性
心血管疾病對人群的危害性不言而喻。根據世界衛生組織發表的《全球疾病負擔》評估報告，心血管疾病已成為全球人類死亡的主要原因。2005年，全球大約有1740萬人死于心血管疾病，2008年約為1750萬人[1]。每年因心腦血管疾病造成死亡的人數約260萬，平均每小時死亡300人。世界銀行的報告也提示，2010年到2030年，四種影響健康主要因素心肌梗死(心梗)、卒中、糖尿病和慢阻肺的負擔(生命年損失)預計將增長近50%;所有慢病負擔中，心血管疾病(心梗和卒中)比重將超過50%。
循證醫學是有意識地、明確地、審慎地利用現有的證據制定關于個體患者的診治方案。它意味著醫生要參酌最好的研究證據、臨床經驗和患者意見進行實踐。和傳統臨床完全依靠經驗不同，它非常強調證據和科學的重要性，用實際證據來尋找合理的最優的防治手段。
在心血管病預防和治療過程中，有效的利用循證醫學的科學原理并在人群防治方面轉化應用已經取得了很好的研究結果，也為以后科學研究提供了很好的經驗。DASH(The Dietary Approaches to Stop Hypertension)飲食已被美國推薦到飲食指南中就是個很好的證明。1997年美國一項臨床研究發表了飲食和血壓的報告，該研究[2]發現，將體重、食鹽量和飲酒等因素控制的情況下，DASH飲食組與對照組相比，收縮壓平均降低5.5 mmHg(1 mmHg=0.133kPa，P<0.001)，舒張壓平均降低3.0 mmHg(P<0.001);DASH飲食組與水果蔬菜飲食組比較，收縮壓平均降低2.7 mmHg(P=0.001)，舒張壓平均降低1.9 mmHg(P=0.002)。在高血壓患者中，DASH飲食的效果與一種單純治療輕度降壓藥物的療效相當。后續研究還證實DASH飲食結合低鹽攝入在高血壓患者和健康人群中效果都很明顯，從而糾正了降低食鹽的攝入在非高血壓人群中是否有效的爭議[3-5]，進而被美國認可并推廣。
2 心血管病循證醫學研究結果人群防治轉化成果
循證醫學在心血管病人群防治轉化的應用早有先例。首先，人們對心血管病的認識并不是一蹴而就的，需要一個漫長的探索過程，而這個探索過程正是循證醫學在心血管病防治領域的應用。五十年代Minnesota和Framingham研究通過科學證據才證實吸煙[6-9]、高血壓[10]、肥胖[11]、缺乏體力活動[12]、低/高密度脂蛋白[13]、糖尿病[14]、年齡[15]等是冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)的危險因素。Framingham研究證明血膽固醇水平在200～220 mg/dl時，冠心病發病的危險性相對穩定，一旦超過此限度，其危險將隨著膽固醇水平的增加而升高。
其次，以利用科學證據為主要特征的循證醫學研究為后來的研究進展提供了很大幫助。1967年～1972年的美國退伍軍人高血壓藥物治療協作研究，報告了在中年男子用藥物治療高血壓能降低死亡率，并有效地預防卒中、心力衰竭等并發癥。針對高血壓開展的一級預防試驗也證實，控制體重、減少鈉攝入量、增加體力活動和避免多飲酒有好的預防效果。綜合應用幾個措施，并從年輕時開始而持久采用，效果更好。
在心血管病防治中，阿司匹林已是抗血小板治療的一線用藥。內科醫生健康研究(Physicians Health Study，PHS)[16]是阿司匹林一級預防的里程碑研究，阿司匹林組心梗發生率顯著降低。女性健康研究(Women s Health Study，WHS)[17]對于65歲以上老年女性的亞組分析結果顯示，阿司匹林使首次心腦血管事件危險顯著降低。在阿司匹林二級預防研究中，抗血小板治療預防高危患者死亡、心梗及卒中的隨機臨床試驗協作薈萃分析(ATC薈萃分析)[18]結果顯示，抗血小板治療使心梗患者發生心腦血管事件的危險降低。抗血小板治療的絕對益處遠超出了導致致死性及嚴重非致死性出血的絕對風險。在藥物研究方面安慰劑加阿司匹林與氯吡格雷加阿司匹林預防動脈粥樣硬化事件的對照研究(CHARISMA)證明阿司匹林是心腦血管事件一級預防且唯一具有循證醫學證據的藥物。對于二級預防，阿司匹林仍然是首選藥物，合并使用氯吡格雷并不增加療效，而出血并發癥顯著增加。
循證醫學在心血管防治措施方面已經有了經典的應用——芬蘭的心血管病干預項目“北卡瑞利亞曙光”。芬蘭心血管死亡率在19世紀70年代居全世界之首，在當時世界上對此類疾病了解有限的情況下，芬蘭在北卡地區設立心腦血管研究項目。針對吸煙、不健康飲食等不良生活習慣，采取一系列干預措施，如建立社區健康防控、限制面包中黃油含量、加強對危險因素的宣傳。在控煙方面除加強吸煙危害宣傳還配合控煙法律措施，芬蘭吸煙率明顯下降，達到在歐洲處于最低水平之列[19,20]。從1969年～1978年，芬蘭男性心臟病死亡率下降8%，女性下降18%; 1979年～1989年，45～64歲的人群中，男性心臟病死亡率下降
16%，女性下降23%[21]。另外，芬蘭一級預防結果顯示，從20世紀70年代到2004年，芬蘭人群心血管病死亡率下降60%，處于工作年齡的人群死亡率下降近80%，成效非常巨大。芬蘭開展的心血管病干預項目被稱為“北卡瑞利亞曙光”，為其他國家心血管病人群防治工作提供經驗。
最后，循證醫學對心血管病防治措施的優化作用。近年來以循證醫學為基礎的一些大型臨床試驗及其資料薈萃分析結果對心血管疾病的防治產生了巨大影響。它肯定了某些干預手段及藥物的療效，同時也否定了一些傳統無效或有害的干預手段和藥物，對一些缺乏證據的干預方法提出進一步的研究方向。在高血壓的治療方面，硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認為是一種安全有效的降壓藥。但是多個RCT的分析表明，大劑量使用，患者有發生心梗及死亡的危險，且劑量越大危險性增加越明顯。一種已廣泛應用20年的藥物，最終才被認識到其安全性存在問題。1989年公布的著名心律失常抑制實驗(CAST)的結果證實Ⅰ類抗心律失常藥物雖可減少或控制心律失常，但其顯著增加心梗患者猝死或死亡的危險。70年代以來，洋地黃的臨床療效曾受到懷疑，但PTOVED、RADIANCE、DIG和SPRINT等大規模試驗表明，洋地黃仍是治療心力衰竭最佳的正性肌力藥物。
循證醫學的引入，對經驗上、習慣上的治療措施提出了挑戰，并對現有的心血管病防治措施進行調整優化，更重要的是它也為在人群中的大規模使用提供科學依據。
3 國外循證醫學研究結果用于人群防治轉化過程的啟示
3.1 人群干預是心血管病防治的最有效手段心血管健康的基礎是人群干預，預防整個社會發生危險因素的流行，提高整個人群的心血管健康是終極目標。半個世紀以來醫療技術不斷進步，但看到的卻是高血壓患病率的持續攀升。這是因為我們只針對了特定人群而忽略了高血壓的群體特征，對于高血壓治療來說目前更大的問題在于如何將已經掌握的成果轉化為臨床應用，回歸初級預防。
3.2 出臺配套政策措施越來越多的人意識到以證據為基礎的糖尿病管理措施來防止并發癥的重要性[22]。然而這些建議，特別是那些與生活方式有關的咨詢和行為方面，在實踐中執行不力[23-26]。尋找原因時發現，主要由于缺乏反饋、缺少鼓勵使用循證實踐的政策及基礎設施不足等[27,28]。 實踐中，我們常強調改變生活方式、健康飲食。但實際上，良好的生活方式取決于多方面因素，有些是自身無法掌控的(如政策、新聞媒體、文化傳統以及科教宣傳等)，均可對生活方式產生重大影響。
3.3 醫生行為、患者健康意識、公眾的知識水平多年來，臨床工作都是圍繞著血脂異常、高血壓和糖尿病等心血管病危險因素展開的，對它們的評估、治療和監測成為臨床實踐、醫療質量評估、指南等的核心。但血脂異常、高血壓和糖尿病上游的危險因素(即危險生括方式，包括不良飲食習慣、吸煙、肥胖等)重視程度遠遠不夠。在患者健康意識方面，雖然醫學專家經常強調心血管病防控的重要性，但其理念并未深入人心，真正了解應采取何種生活方式的人群非常少。據2002年中國居民營養與健康狀況調查[29]顯示我國人群高血壓知曉率為30.6%，治療率為24.7%，控制率為6.1%。也就是說，大部分人得了高血壓病自己都不知道，知道又能治療的只有20%左右，治療正確并已經控制住發展的則微乎其微。由此可見，患者的健康意識、疾病知識水平還很低，需加強宣傳教育。
3.4 社會氛圍在心血管病人群防治轉化中，社會氛圍非常關鍵，從總體上影響人們的生活方式。在心血管防治過程中出現的主要問題是即使知道其危險因素，也很難改變自身行動。美國政府也加強對健康飲食、鍛煉的宣傳，但美國人依然偏愛高油、高脂、高糖食物，肥胖率居高不下，難以控制。從這方面看，在轉化過程中加強宣傳是遠遠不夠的，需要通過多種手段來營造一個預防心血管病的良好社會氛圍[30]。
4 實現轉化需要具備的條件
4.1 建立心血管病防治“統一戰線”心血管病人群防治對象是人群，因此需要動員社會各界力量共同參與。政府部門、醫學專家、科研院所、媒體以及企業都要參與進來，即要協調和促進“官、產、學、研、醫”的合作。比如，在英國限鹽政策中，組織重要食品工業組織與政府官員共同討論降鹽計劃，并簽署承諾書;美國心血管病防治指南經政府出面、政府主導、研究機構組織所有相關專業學會共同制定。同時，需要不同學科間交叉合作。創建不同學科合作平臺，更有利于慢性相關疾病的防治。
4.2 結合實際情況因地制宜的開展以社區為基礎的防治項目芬蘭的經驗是建立以社區為基礎的防治項目。在社區建設一些防治典范，讓人們學習控制慢性病的知識。在中國慢性病防治工作規劃中也指出積極創建慢性病綜合防控示范區，注重開展社區調查診斷，明確本地區主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合當地的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。要定期總結推廣示范區建設經驗，帶動慢性病綜合防控工作。
4.3 相關法律措施的配合心血管疾病防治需要采取符合人群整體利益的措施，這種情況下法律手段是作為項目順利進展的保障。比如，禁煙措施對心血管病防治十分有效[31]。為此，英國、墨西哥等許多國家明確規定了禁煙法律。芬蘭防治心血管病的措施中一項明顯措施就是吸煙危害宣傳以及控煙法律措施。2010年中國吸煙人數超過3億，不吸煙者中7.4億遭受二手煙暴露。目前中國在禁煙方面取得一定成績，但相關法律仍有缺陷，中國禁煙任務任重而道遠。
4.4 加強復合型人才培養加強心血管病防治復合型人才培養，要特別注重培養既掌握臨床醫學技能又熟悉公共衛生知識的人才，要在全科醫生、住院醫師和公共衛生醫師規范化培訓中，強化心血管病防治內容，提高防治技能。
4.5 貫徹“預防為主”的方針在過去20年中，我國心血管病治療取得巨大成就。早期溶栓治療和介入治療等血管重建技術使急性心肌梗死的死亡率由25%降至10%，我國醫療技術已與國際平齊。相比之下，心血管疾病預防并未得到有效控制，發病率較20世紀50年代上升4倍，呈“井噴”趨勢，且發病呈現年輕化。提出預防為主的方針可貴，但更可貴的是認真貫徹下去。
4.6 全球合作WHO在慢性病防控中起到巨大作用，多年來它一直推進慢性病防控戰略發展，推行禁煙、健康飲食。
學習國外經驗、加強國際間的交流和合作是必不可少的。
5 展望
為有效控制以心血管病為代表的慢性病，衛生部等15部門聯合制定了《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015年)》，規劃制訂了慢病防治的目標、原則及策略和措施等。在策略和措施中提出加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫學研究。心血管病是慢性病的重要組成部分，可見國家也對心血管病的防治工作的重視也在加強。只要充分利用好循證醫學，適當借鑒國外經驗，結合我國實際情況，因地制宜的開展在心血管病防治轉化工作，心血管病防治定會取得新的進展。
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循證醫學論文范文 第11篇
題目：循證醫學與醫學影像學繼續教育
（字符：2000字左右）
1傳統醫學影像教育中存在的問題
傳統的醫學影像教育是以影像理論知識為主、輔以影像檢查及閱片的實踐活動，隨著醫療影像設備的快速發展，從醫學影像學獲得的信息呈爆發式增長，影像診斷的方法和技術不斷更新，影像閱片的圖像從普通的膠片模式逐漸趨于數字化及信息化，從二維圖像發展為三維的立體的圖形，甚至為四維圖像，影像診斷已經是臨床診斷學最重要的組成部分。然而，傳統醫學影像模式是基于信息量不大的年代，影像科醫師根據個人積累的經驗和對疾病的理解與直覺進行醫療決策，當一些少見影像征象出現時，會對這些征象理解不充分，難以解釋臨床表現，只是憑感覺進行影像診斷，不能把影像改變與臨床實際結合在一起，進而導致診斷不準確甚至誤診，因此傳統的醫學影像教育模式對影像改變的真實性、可靠性及科學性缺少合理的評估。傳統的醫學影像教育模式培養出來的學生對影像學知識的接受是被動的，更新知識的能力較差，已經不能適應現代影像醫學發展的需求，要改變這種局面，就必須對影像科醫師融入循證醫學的思想教育，使其在醫療實踐中通過循證醫學獲得最佳的證據，科學的指導影像科醫師的實踐活動，這就是新的醫學影像實踐模式——循證醫學影像學。
2新型的醫學影像學培養模式
循證醫學教育(evidence-based medical education，EBME)就是遵循證據的醫學，包括3個方面的內容，即客觀科學的研究證據、醫生的技能和經驗、患者的價值和愿望[1]，其思想是：臨床醫生的專業技能應該與現代系統研究所獲得的最佳成果(論據)有機地結合，用以指導臨床實踐診治[2]。因此，新型的醫學影像教育的模式應更注重實踐，更注重有科學依據的實踐。循證醫學與臨床實踐有機地結合才能體現當今醫學發展的水平。
3循證醫學觀念對于當今影像科醫師的意義
隨著醫療技術手段的提高使得疾病的診療水平也有了顯著提高，這些先進的醫學影像設備正在深刻地改變著傳統影像教育的內涵，對影像科醫師的素質提出了更高的要求[4]。
影像科醫生也必須遵循循證醫學的要求，熟練掌握醫學影像知識和操作技能，通過不斷地實踐和查找科學依據提高獲取可靠的、準確的臨床診療依據的水平，為今后的醫療實踐提供理論依據和實踐經驗。同時需將循證醫學思維應用到日常的診療行為中，這就要求影像科醫生有扎實的基礎功、掌握閱片的基本流程以及對異常征象的敏感度，能夠觀察到膠片中細微的變化，判斷出這些變化是正常變異還是病變早期改變，對于不常見的征象能通過多種手段查找到合理的、客觀的解釋及科學依據，熟悉患兒的主述、癥狀體征及檢驗檢查結果，把臨床信息與影像檢查中得到的信息綜合分析，以便發現問題的實質，為患者提供最有效的治療手段和方法。
4如何有效地實施循證醫學影像學教育
根據循證醫學解決臨床實際問題的5個步驟：提出問題→查尋證據→分級評價證據→篩選證據→應用證據[5]應用于醫學影像學的實際活動中，例如，一例患兒嘔吐待查來診，對于影像科醫生須有一種分析思路，對于每一例患兒，作為影像科醫師都應當有這樣的思考模式，就是將影像特點與其他臨床資料、最佳依據及以往的成功經驗結合在一起綜合分析，這樣不僅提高了醫療質量，同時也進一步提高影像科醫師的診斷水平。通過這種方式的培養，可以使影像科醫師的診斷水平能夠不斷的提高，特別是遇到的罕見病例時的解決問題的能力[6]。
循證醫學倡導醫學終身教育[7-8]，這要求醫生不斷地充實自己的醫學理論知識，學習最新的前沿知識和使用先進的醫療設備，同時要求醫生具有認真負責的態度，因此循證醫學影像學必須融入影像科醫師畢業后教育和今后的繼續教育。
5結論
當今的醫療形勢的變化和醫學迅速發展、知識信息爆炸和獲得的快捷，使得影像科醫生面臨著新的挑戰。將循證醫學這種現代醫學的思維模式引入醫學影像學的臨床診療過程中，是為了使影像科醫師具有循證思維能力和客觀的解決臨床實際診療問題的能力。在如今這個信息爆炸的時代，移動互聯網發展非常迅速，我們已經習慣了在排隊、候車的時候利用手機來瀏覽網頁，如果能夠利用這些分散的時間來進行循證醫學與醫學影像學的在線業務學習，積少成多，將能夠獲得豐厚的回報。各種在線學習平臺，內容更新快，操作方便，能夠在數分鐘之內快速的瀏覽一個圖文并茂的案例分析，或者是一篇最新的醫學影像技術進展文獻，也能學習某個網絡課程之中的一個知識點。這種每天利用數個時間碎片學習，能夠開闊事業，積累豐富的知識，特別適合工作壓力較大、學習時間較為緊張的一線醫生。與此同時，影像科的醫生要充分地掌握循證醫學的思維模式就必須要將理論學習和實踐進行結合，讀書本千萬遍不如典型病例過一遍，在實踐過程中遇到的經典案例、罕見案例可以通過網絡與他人溝通、分享，共同學習。總之，循證醫學的思維模式，促進了影像科醫師學習的主動性，也進一步提高了影像科醫師的綜合素質。培養了他們的良好診療行為和診療習慣以及實事求是的科學作風。
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循證醫學論文范文 第12篇
題目：循證理念在社會醫學中的應用與思考
（字符：5000字左右）
循證理念伴隨著循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)的出現與發展而誕生并得以運用[1]。循證理念的核心思想是基于科學證據進行循證決策，強調利用知識轉移實現科學知識對實踐的指導，彌合科學和實踐之間的鴻溝[2]。2015年9月，國務院印發《促進大數據發展行動綱要》，指出要在2020年底前，逐步實現醫療、衛生、就業、社保、資源、環境、統計等民生保障服務相關領域的政府數據向社會開放。這對促進大數據發展，實現數據共享，促進各領域循證理念的應用，提高決策科學化、合理化水平具有重要意義[3]。社會醫學(social medicine)主要是從社會的角度，應用社會科學的理論和方法研究人類健康和疾病的一門醫學學科[4]。社會醫學實踐利用循證理念及方法來生產、保存和推廣高質量研究證據，是從生物、心理、社會角度有效干預疾病發生的重要創新，也是社會醫學未來發展方向之一。近年來，隨著循證理念醫學在社會學領域的應用日益廣泛，循證社會醫學研究也在逐步增多。本研究擬對循證理念在社會醫學領域的應用現狀、存在的問題進行梳理，并對循證社會醫學的發展作出展望。
1 循證理念應用于社會醫學的現狀
1.1 循證理念在社會醫學中的概念滲入
世界各國逐漸認識和感受到社會資源的有限性和多方面后效評價重大決策績效的壓力，運用循證方法制定政策和指導實踐在各國各領域越來越受到重視。循證方法和理念首先產生并應用于醫學領域并取得了巨大發展[1]，人們逐漸認識到僅靠傳統臨床醫學遠不足以維護自身健康，應加大對誘發疾病產生的環境因素、社會因素、個人行為因素等的研究和干預，故需建立一個國際協作組織以生產、保存對醫學領域、社會領域、教育領域影響力大的高質量研究證據。國際Cochrane協 作 網(Cochrane Collaboration，CC)[5]在醫學證據生產、循證理念研究、規范制定、人才培養、平臺建設等方面做出了重大貢獻。CC的姊妹組織Campbell Collaboration(C2)[6]將循證實踐方法推廣到社會學、教育學和司法犯罪學等方面。CC和C2現在的主要功能是生產、保存、推廣高質量系統評價研究證據，為證據使用者提供可靠、可行的最佳決策參考證據。其他非醫學領域也開始借鑒和應用循證醫學理念，逐步形成循證經濟學、循證決策學等研究方向，社會醫學領域在利用循證理念作相關的科學研究和決策方面也取得了一定的成果。
1.2 循證醫學方法研究社會因素與健康
社會醫學中由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變說明社會因素對人的健康起著越來越重要的作用。社會因素主要包括環境、人口和文明程度三個方面，具有廣泛性和因果聯系的多元性，其與健康的關系密不可分。通過計算機檢索PubMed、EMbase和CNKI等數據庫，發現目前利用循證理念與方法對影響健康的社會因素進行的研究日益增多。例如對于輪班工作制度這一社會因素，通過循證方法研究其與糖尿病、前列腺癌、超重等疾病的關聯，結果均呈陽性關系。對于某種特定疾病，例如糖尿病的多種社會影響因素也開展了循證研究，其中飲食習慣、心理干預、輪班工作、刷牙頻率、不吃早餐等社會因素與糖尿病的發生呈陽性關系。社會經濟、社會發展、社會文化和心理等因素都對人的健康狀況有影響，而對疾病的影響因素進行循證研究，其證據的系統評價有效地提升了大眾的健康意識，有利于提高居民健康水平。
1.3 循證醫學方法研究生命質量評價
生命質量評價是社會醫學的重要組成部分，生命質量反應了個人期望與實際生活狀況之間的差距，其核心是健康。循證理念研究生命質量評價，主要體現死亡率、期望壽命、患病率、質量調整生存年等指標。例如一項關于親密伴侶暴力侵害(Intimate Partner Violence，IPV)婦女的風險和保護因素的研究，對已有證據進行整理、分析和循證評價，結果表明：未婚年輕女性的風險最大，教育和性健康干預可能是預防針對女性的IPV的有效措施[7]。這是對此項證據的首次總結，其結果強化了大眾女性的健康觀念，為全球政策建議提供了相關信息。近年來一些對預防藥物濫用、改善抑郁癥狀等提高生命質量的行為也成為了國內外學者的研究熱點。零散的證據需要利用循證這一方法對暴露和結局變量進行證據總結，對人類追求最大的生存時間和最高的生命質量這一終極目的具有積極指導意義。
1.4 循證醫學方法研究社會衛生策略與措施
制定社會衛生策略，其目的就是運用有效的衛生政策，充分利用有限的衛生資源，最大限度地滿足人群對健康的需求。為落實健康中國戰略[8]，我國特別制定了《健康中國行動(2019—2030年)》(以下簡稱《健康中國行動》)[9]。《健康中國行動》中指出心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等慢性病導致的負擔占總疾病負擔的70%以上，成為制約健康預期壽命提高的重要因素。循證醫學中對于慢性病的研究占據著主導地位，也有特定針對社會衛生及其干預措施的循證研究實例[10-11]，對干預措施和政策的有效性進行了證據評價。據《健康中國行動》數據顯示，我國近1.8億老年人患有慢性病，各年齡階段學生肥胖檢出率持續上升，飲食風險因素導致的疾病負擔占15.9%等等，這一系列健康問題的數據統計給國家衛生政策的制定提供了導向。而其中數據的整合與更新離不開循證理念的運用，比如一項針對減少酒后駕駛(alcoholimpaired driving，AID)干預措施的Meta分析討，論了與預防AID有關的干預措施的總體評估以及進行基礎研究的未來方向[12]。充分利用證據的科學性，利用循證理念對其進行整合和評估，有利于為我國制定社會衛生策略提供一定的參考。
1.5 循證醫學思想在社會醫學教學中的應用
1999年3月，中國循證醫學中心經國際Cochrane協作網指導委員會正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十四個中心。隨后，十余所醫學院校陸續授牌了循證醫學中心。在我國，社會醫學是20世紀80年代從預防醫學中分化并發展起來的，其將疾病從生物預防擴大到社會預防[13]。在短短20多年時間里，社會醫學已成為各類醫學院校本科生、研究生的必修課或選修課。循證理念相關的課程，比如《循證醫學》此類課程漸漸納入了學生專業培養計劃，進一步豐富了社會醫學學科的教學內容，開闊了學生的視野。經過文獻分析發現，對于疾病與其社會影響因素的循證研究，其中大多數出自于社會醫學領域的研究學者。在社會醫學教學中引入循證醫學的醫學教育理念、原則和方法，有助于幫助醫學生和醫務工作者了解社會因素對人類健康與疾病的重要作用。研究和推廣循證醫學必將促進社會醫學學科更好地發展，這也是21世紀社會醫學教育的發展方向。
2 循證理念應用于社會醫學的挑戰
隨著社會發展和進步，人類對健康的要求與期望從單純的軀體健康拓展到心理健康和良好的社會適應，即與社會其他因素協調發展。雖然我國社會醫學研究已形成社會評價、健康評價和疾病評價三個方面，國際合作研究較為頻繁，大量科研成果推動了學科發展，但在發展過程中，仍面臨眾多問題及挑戰[4]。
2.1 社會醫學領域研究證據復雜
因臨床醫學領域自身具有嚴謹的文獻組織體系和專業的大型數據庫，檢索制度規范、完善，故循證醫學在其領域運用較為廣泛。社會醫學領域因其自身具有多樣化、復雜化的特點，文獻較為分散、不規范，沒有完整嚴謹規范的文獻管理或檢索體系，這給查找證據造成了較大障礙。證據的來源種類繁多，比如各種研究成果轉化出的論文、專利、創新技術等質量參差不齊。證據的來源也存在差異，目前發展中國家在決策中采用系統評價的證據大多源于發達國家，由于其所處社會結構、人文環境不同，與本國的國情還是有較大的差異，發展中國家若直接套用這些證據決策可能產生偏差，因此在運用時須仔細考量。目前中國的公共政策評估在大多數地方還沒有成為一個正式的階段，加上社會醫學學科缺乏科學的評估指標體系、規范化的程序和公民參與，評估工作難以有效推動政策科學化[14]，社會醫學領域內對證據等級的評估與證據資料的保存相對薄弱。
2.2 社會醫學實踐者循證意識缺乏
循證意識是認識層面，要求大眾知道證據有意義、有價值，并能意識到不以證據進行管理或決策可能會帶來的危害。而在現實的公共管理過程中最缺乏的就是循證意識這一類的科學精神。無論是提供證據研究成果的專業人員，還是提出政策需求的公眾，都應該加強科學決策循證意識。社會醫學領域長期偏向于規范研究，缺乏大數據意識。自1988年起，先后出版十余版《社會醫學》教材，雖然社會醫學課程已普遍納入醫學教育體系，但社會醫學研究的數量、質量、結構、應用和效果均不甚理想。一些社會醫學教師重推理和個人經驗，輕證據和客觀事實的固有觀念尚難轉變，對已有的證據視而不見，不予應用。由于條件的限制，目前許多社會醫學教師以及醫務工作者還不具備系統陳述歸納問題的能力、文獻檢索和批判性評價的技能，以及將文獻報道的信息應用到處理社會醫學問題的技能，對已有的證據使用不夠，且難以獲得最新研究證據。
2.3 社會醫學教學中循證理念薄弱
社會醫學由于課程難度大，學科系統不是很完善，學生對內容的理解存在困難。我國雖然長期以來一直采用案例式教學方法，但要開展循證醫學教學，目前還存在以下幾方面的困境：①循證醫學在社會醫學領域的應用尚不平衡，例如臨床證據相對較多，而公共衛生政策制定的證據、生命質量評價的證據、健康危險因素的證據等則相對較少，不能滿足需要;②一些臨床上有證據證明有效的措施在社會醫學教材中沒有詳細介紹和及時推廣[15];③圍繞以病人為中心的診療原則而能采用的高質量的臨床證據、公共政策決策證據、衛生保健證據不多;④高校教師獲取最新最佳研究證據困難等。
2.4 社會醫學領域復雜的決策過程不利于循證理念的貫徹
制定衛生策略，其目的就是運用有效的衛生政策，充分利用有限的衛生資源，最大限度地滿足人群對健康的需求。社會醫學領域的決策過程比較復雜，首先需要發現健康問題，需要對群體的不健康、亞健康、健康狀況進行評價。然后在尋找健康問題的根源的時候，通常容易看到軀體的健康問題，卻較難了解社區人群的心理健康問題和健康問題中深層次的社會根源。再確定需要優先解決的問題，制定社會醫學決策。決策過程中不同方案的提出者價值觀不同、利益不同、掌握的知識不同，對衛生問題的看法也不同。其決策過程的復雜性導致了最終形成的循證證據內涵的廣泛性和差異性。循證社會醫學決策的啟動到運行，再到后來的效果評估與修正，都是圍繞著證據進行的。證據質量的參差不齊毫無疑問地不利于循證理念的貫徹。
3 展望與建議
3.1 重視循證證據來源，促進知識轉移
循證決策無論怎么與時俱進，怎么改革更新，其理念始終是堅持以證據為基礎的決策思想。這是其本質所在，也是其賴以應用和存在的根源，對證據進行有效管理有利于提高對證據的處理效率。如今各級政府或部門的信息數據平臺都是分散建設的，缺少統一標準格式與長遠規劃，使得政府各機構的數據成為一座座與世隔絕的孤島[16]。數據若不能共享即削弱了大數據的價值，不利于在循證決策當中的應用。政府要積極高效地建立為科學決策體系服務的綜合數據系統，更快捷采集各類結構化和非結構化數據。形成嚴謹良好的數據治理方式，從而確保循證決策過程中證據應用的精準把握，進一步提升政府在涉及國家重大安全領域的數據采集、分析、處理的能力。學術成果如果不能轉化成具體實踐，無異于紙上談兵。科研的價值在于能夠指導實踐，促進實踐過程的科學化、合理化。循證社會醫學政策制定要求學術研究者與政策實踐者相互合作，彌合理論與實踐間的鴻溝。同時法律上明確證據制作、交流流程與共享的渠道，確保證據的質量與使用的有效性。
3.2 推廣循證理念應用，保證體系運行
實踐中，無論是理論的發展或新技術的應用，還是人才的培育，都需要一個成熟的學科支持。推廣循證理念在社會醫學學科中的成熟良性發展，能源源不斷地為社會醫學決策的變革提供動力[17]。目前社會醫學的學科建設需加強循證理念的融合，全國還有部分高等院校的社會醫學學科還未涉足循證領域。我們在培養社會醫學領域的人才時，應及早樹立其循證思想，提高其循證意識，并有選擇地開設與循證理念相關的課程，如數據檢索、循證決策方法學介紹等，為高校學生和政府機構工作者提供學習的機會和平臺。要了解影響科學研究成果中證據運用的相關因素，如專業人員的游說可能會使特定利益團體的訴求被優先考慮，政策所側重的領域可能會對官員個人經驗的應用產生影響等。除此之外，為了促進證據在政策制定中的有效運用，要采取一定的鼓勵措施。如鼓勵不同學科領域的研究者之間的合作，以增強科研成果的適用性;鼓勵政策制定者與學術研究者之間的合作;鼓勵高校研究人員參與到政策制定當中;培訓循證理念實踐人員等。
3.3 制定循證社會醫學證據的適用標準
證據產生后最重要的是對其質量的評估，以何種方式?以何種標準?是否都適用?這些都是需要解決的問題，這也是證據應用于實踐成敗的關鍵。社會醫學是從社會的角度研究與人群的生、老、病、死有關的醫學問題，研究衛生保健和醫療衛生事業管理的理論依據，為保障人群健康制訂相應的衛生目標、政策、策略與措施。目前我國衛生決策和保健措施的研究還遠遠落后于現有的臨床實踐，基本上處于借鑒國外經驗或簡單照搬管理科學理論的階段。循證社會醫學缺乏自己應有的獨立體系，還遠遠不能滿足科學管理和決策的要求，而一項特定于社會醫學的循證理念及其適用性標準對科學決策和管理是必要的。政策決策者應轉換角色，將自身轉換成證據的需方兼研究者，鼓勵公眾主動地反映需求，參與到證據生產和使用的過程中去，而不是被動地接受。同時，研究者應該主動參與循證決策過程中，了解政策決策者的政治意圖與政策消費者的需求，研究其相關性，作為參考依據，主動提供科學證據，促進政府公共政策或行動方針的制定科學化、合理化。我國可參考國外的證據分級評價機構的先進模式，建立符合我國社會醫學現狀的證據共享平臺與評價機構，打破信息孤島，促進循證理念在社會醫學中的應用與發展。
循證醫學論文范文 第13篇
題目：循證醫學在血液內科教學中的應用
（字符：3000字左右）
隨著現代科技的發展，臨床醫學的診療方式也發生著巨大變化。以經驗醫學模式為基礎的傳統醫學，在很大程度上已不能適應目前臨床醫學實踐的要求。循證醫學強調對臨床醫學更為理性和全面的認識，已成為當今臨床醫學實踐者的主流意識。血液病學是一門專業性強的臨床醫學，醫學生及臨床醫師必須不斷學習、更新知識，充實自己掌握最新的診療技術，以便更好地為患者服務。因此我們將循證醫學的思維方式引進到血液內科醫療服務中，在其基礎上進行血液內科的臨床教學。
1 循證醫學的概念
循證醫學(evidence based medicine，EBM)從字面上解釋是基于證據的醫學，該概念為著名臨床流行病學專家David Sackett提出，其核心含義是慎重、準確和明智地應用所能得到的最佳研究證據。結合臨床醫師本人的專業技能和多年的經驗，同時考慮患者的價值觀和意愿，將三者完善地結合在一起，制定出患者的個體化治療方案[1]。循證醫學強調醫療決策應以最新的系統研究結果為主要依據，而不能單憑醫師個人的臨床經驗或依據零星文獻上的研究報告來處理患者。其目的就是指導臨床醫師更好地為患者進行診療服務，使患者得到效價比高的治療。避免一些不必要的醫療資源的浪費及避免醫療糾紛，特別是給年輕醫師更好的機會去進行臨床實踐，并且能夠正確指導年輕醫師進行臨床診療活動[2-3]。
2 循證醫學在血液內科臨床教學應用中的必要性
在知識爆炸的信息時代，傳統醫學教學模式和教育環境大大限制了醫師的專業技能發展和臨床經驗的累積。傳統教學模式注重教科書上知識的傳授、注重培養學生的基礎知識、基本理論和基本技能。因而這樣培養出來的臨床醫學生，其醫學基礎理論和基本訓練盡管較好，但其創新意識和創新能力不足[4]。
循證醫學與傳統醫學有著重要的區別，循證醫學并不是對傳統醫學的否定，也不是完全取代傳統醫學，而是對傳統醫學的進一步豐富和發展。傳統醫學主要強調個人經驗，醫師根據自己的臨床實踐、結合高年資醫師的指導，以及教科書和醫學期刊上零散的論文結果為依據來處理患者。循證醫學除此以外，還強調掌握臨床科研方法、利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據。借助科學方法正確評價和使用證據，從而培養獨立思考和自我更新的能力。一位優秀的臨床醫師應該具備豐富的臨床經驗，又能依據現有的最新科學依據來指導臨床實踐，兩者缺一不可。循證醫學要求的臨床證據有3個主要來源：(1)大樣本的隨機對照臨床試驗;(2)系統性評價;(3)薈萃分析。循證醫學就是做到要有證可循，有據可依，不能盲目憑借經驗。循證醫學作為一種醫學臨床實踐的新模式，明顯有別于傳統的臨床思維方法。循證醫學以科學、積極、創新的思維方式要求學生熟悉和掌握專業基本理論、基礎知識和基本技能，而且要求學生能夠緊跟世界醫學發展的前沿動態，主動獲取世界范圍內最新的科學研究成果。從而從實際意義上為啟發式和導學式教學提供充分的空間和條件，真正實現培養創新型人才的目的。因此在臨床醫學教育中引進循證醫學是非常有必要的。血液病學具有病因復雜、病種繁多、專業性強的特點，單純依靠教材與經驗是遠遠不夠的。學會運用循證醫學的思想搜尋最佳的證據，利用便捷的網絡搜索、追蹤相關的文獻資料，由被動的接受轉變成積極的汲取，這樣才符合現代醫學的要求。
此外，循證醫學的教學是一種以問題為基礎的教育模式。旨在讓學生通過掌握循證醫學的方法和技巧，能夠顯著提高其處理復雜臨床問題的能力，彌補其臨床經驗的不足，并且促使醫學生養成良好的臨床思維模式。這種學習方式也稱“病例式學習”[5]，其基本步驟如下：(1)根據臨床情況提出問題;(2)根據提出的問題查詢現有的最好的臨床研究證據;(3)對檢索結果進行分析與評價，根據獲得證據的真實性、可靠性及對臨床實踐的重要性，結合實際情況和臨床專業知識，選擇最好的方法解決臨床問題;(4)根據所總結的內容對于該疾病的預防進行分析。建立這種“病例學習”的思維方式不僅可使學生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強，極大地調動學習的積極性和主動性，且教育學生通過自我學習，提高自身的醫療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動學習，進一步更新醫學知識，成為一名終身的自我學習者。
3 血液病學教學中如何應用循證醫學
在血液病學教學中如何正確的應用循證醫學，我們以急性髓細胞白血病 (acutemyeloid leukemia,AML)的診斷和治療為例。AML是一種造血干細胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻,而停滯在細胞發育的不同階段。發病時骨髓中白血病細胞大量增殖并浸潤肝、脾和淋巴結,抑制正常造血。因而病患就診時往往具有貧血、發熱、出血及組織器官白血病細胞浸潤的臨床表現。在面對不同類型的AML患者，則在詢問病史時，要明確患者病程中有無發熱、感染，貧血和出血等相關表現。其次尚需結合體檢結果，如體檢中該患者是否具有貧血和出血的體征，淺表淋巴結是否腫大，牙齦有否腫脹白血病細胞浸潤，胸骨壓痛是否存在，肝脾是否腫大等。同時相關輔助檢查對于確診必不可少，如血常規中白血病異常增高，出現貧血和血小板減少，外周血分類中可見原始和幼稚細胞。2000年以后根據WHO的白血病診斷標準，需根據患者骨髓的形態學+免疫表型+細胞遺傳學+分子生物學(MICM)結果進行診斷和分型：如骨髓穿刺檢查示原始和幼稚細胞%≥20%，(1)結合形態和細胞化學染色可將AML分為M0-M7 8種亞型;(2)白血病免疫分型可明確白血病細胞的來源：髓系、B淋系、T淋系、雜合細胞型等;(3)細胞遺傳學檢查有助于評判疾病的危險程度，從而有助于預測患者的預后，確定緩解后的治療方案，是否需要實施造血干細胞移植等;(4)分子生物學檢查有助于發現患者是否存在特異的融合基因，以確定有無靶向治療的靶點，具有特異性融合基因的患者未來還可以此作為微小殘留病變檢測的標志。可見MICM的結果為AML的精確分型和診斷、判斷預后和制定最佳治療方法奠定基礎，使患者能從具有針對性的治療決策中獲益。因此根據循證醫學原則，科學、全面的診斷是決定患者治療及判斷預后的基礎。此外近年來隨著對AML發病機制和診斷水平提高，推動了AML患者的個體化治療。從經典的化療，到誘導分化治療、靶向治療、造血干細胞移植和細胞過繼免疫治療，為AML的治療開辟了新的途徑，提高了AML臨床療效。例如在治療中對于細胞遺傳學高危、或繼發性AML及有MDS病史者，應采取同胞或無關供者(Allo-HSCT)或臨床試驗。在EORTC/GIMEM臨床試驗中，同胞異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)的DFS為43%，與國際骨髓移植登記組(IBMTR)報道的無關供者移植結果類似，而自體造血干細胞移植(Auto-HSCT)的結果與化療類似，DFS均為18%[6]。因此對于上述具有高危因素(細胞遺傳學高危，高白細胞，FLT3-ITD陽性或需兩個療程達CR)的高危患者推薦緩解后治療采取同胞異基因造血干細胞移植將使得該類患者生存獲益。
此外以循證醫學指導臨床實踐也是一種自我學習、更新知識的重要途徑。在醫學科學快速發展的今天，如不注重自身知識的更新，其知識很快就會老化和過時。據1995年統計[7]，全世界每年約有 200萬篇醫學論文發表在212萬余種生物醫學雜志上，且生物醫學期刊數量和文獻數量每年又以7%的速度在遞增。這些浩瀚的醫學信息都有各自的生命周期。醫學教科書和專著的平均半衰期為7年，醫學期刊文獻的半衰期為5年。臨床醫師平均每天需要閱讀19篇專業文獻才能跟上醫學發展的速度[8]。可見知識更新之快，這顯然給臨床醫師帶來了巨大的壓力，當然其中也不乏質量不高的文獻，毛宗福[9]報道，在國內權威醫學期刊刊登診斷性研究約有60%存在方法學缺陷和不足。因此面對數目眾多、良莠不齊的醫學文獻，醫學生和臨床工作者應該學會查找高質量的文獻作為循證醫學的理論依據。因此青年醫師要學習在Medline、PubMed、CNKI、美國國家綜合癌癥網(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)以及CBM等權威數據庫檢索文獻，搜索循證依據，并在浩瀚的醫學文獻中學會分析去偽存真，學習新的診療技術。
4 小 結
在血液內科臨床學習的教育過程中應該貫徹循證醫學的核心思想，其目的重在能力培養，授之以魚不如授之以漁。旨在教會醫學生主動去學習，學會運用循證醫學的思想搜尋最佳的證據。在血液內科中應用循證醫學教育，使住院醫師養成培養不斷學習的習慣和勇于探索的精神。保持謙虛謹慎，戒驕戒躁，腳踏實地收集臨床資料，發掘臨床問題，使他們從被動教育轉變為終身自我學習，不斷豐富和更新知識，從而推動血液醫學的發展。
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循證醫學論文范文 第14篇
題目：正確運用循證醫學證據指導臨床實踐
（字符：6000字左右）
循證醫學經過20多年的不斷發展和完善，已經成為現代臨床醫學對疾病診斷、治療和預防的一門學科，為規范臨床醫生對疾病診斷和防治提供強有力的科學證據，對于指導政府的衛生決策、醫療保險費用的支付和醫學教育事業的發展具有重要的意義。但是，由于疾病的發生和發展過程中存在許多復雜性和不確定性，在實際應用過程中仍然存在一些問題，需要我們在實踐中不斷提高和完善，以便更好地為臨床醫生所用。
1 經驗醫學的地位
在 20世紀80 年代以前, 醫生的臨床實踐都是以經驗醫學模式為主。這種經驗醫學的臨床實踐模式，在當時的醫學發展中起到了積極的作用，甚至許多的藥物和治療方法由于條件的限制，不能按照現在循證醫學的要求進行大規模的臨床研究，缺乏最佳的證據，仍然對患者有明確的治療效果。例如，洋地黃藥物可以改善快速心室率心房纖顫伴有收縮功能下降的心力衰竭患者的心力衰竭癥狀，缺血性心臟病患者心絞痛或伴有心力衰竭患者應用硝酸酯類藥物可改善心肌缺血和心力衰竭癥狀等，這些百年歷史老藥至今依然在臨床中被應用。但也有某些治療在理論上是可行的，但實際某些治療措施遠期對患者生存率無改善，甚至可能是有害的。例如，1987年美國國家心肺血液研究院組織美國10家心血管病研究中心協作進行的一次前瞻、雙盲、隨機、安慰劑對照的臨床研究，即心律失常抑制試驗(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST),該研究顯示:Ⅰ類抗心律失常藥物恩卡胺和氟卡胺, 雖然能減少心肌梗死(myocardial infarction,MI)后的室性早搏或室性心動過速的發作, 但卻明顯增加了患者猝死和死亡的風險。鑒于以上結果，安全監測委員會出于人道方面考慮，提前終止了恩卡胺和氟卡胺試驗[1]。經驗醫學主要是依據臨床表現，結合實驗室和相關檢查結果的變化，評價某種藥物或治療方法，它缺乏科學嚴格的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)研究，樣本量小，存在一定的片面性，難以形成廣泛的臨床推廣和應用。雖然經驗醫學存在不足，不能滿足目前臨床醫學的發展要求，但是，它推動了臨床醫學向循證醫學模式的轉變。
2 循證醫學對臨床決策的影響
2.1 循證醫學的定義
1992 年，Gordon Guyatt博士牽頭成立了循證醫學工作組，并在JAMA發表文章，標志著循證醫學(evidence-based medicine)正式誕生[2]。1996年，David Sackett等[3]在BMJ發表文章，定義循證醫學是“醫生慎重、準確、明智地運用當前所能獲得的最佳證據來確定個體患者的醫療決策”等。并進一步完善了該定義，就是以當前最佳的研究證據為決策、醫生的專業知識和技能為保證、患者的利益和需求為醫療的最高目標，三者整合起來進行共同決策(shared decision marking,SDM)才能使循證醫學更好地、科學精確地指導臨床[4]。
2.2 循證醫學的產生
循證醫學是從臨床存在的問題出發，將醫生知識和技能與當前可得最佳證據結合，同時考慮患者的意愿及臨床環境后做出最佳決策。早期循證實踐聚焦疾病防治，故以RCT及系統評價(systematic review，SR)，即薈萃分析(Meta-analysis)為最高級別研究證據，但隨著研究和實踐深入，證據分級擴展到不同臨床問題，包括病因、診斷、治療、預防、康復和預后等。1979 年加拿大定期體檢工作組最早對研究證據分級[5]。2000年，包括世界衛生組織(World Health Organization,WHO)在內的19個國家與國際組織的由指南制定者、系統評價者和臨床流行病學家共同參與成立的推薦、評估、發展和評分等級(The Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)工作組，于2004年正式推出了國際統一的證據質量分級與推薦強度系統，從此GRADE標準被廣泛應用，包括WHO與Cochrane協作網在內的28個國際組織、協會已采用GRADE標準[6]。從定性到定量,由單個RCT到多個RCT的Meta分析;從局部試驗設計到整體研究質量、內外部真實性等;從分散的各自獨立的研究到全球統一的多中心研究。根據實驗室研究、動物實驗、理念或見解的形成、個體或群體臨床病例研究報告、橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究、RCT，以及收集符合研究標準的SR等不同類型的研究方法獲得證據，并依據其質量和可靠程度歸納為1級～5級。1級為多個RCT的Meta分析;2級為樣本量足夠的RCT;3級為設有對照但未用隨機方法的研究;4級為無對照組的系統病例觀察;5級為專家共識，其中1級可信度最高，5級最低。
2.3 循證醫學的不足和問題
2.3.1 方法學的問題
循證醫學是用統計的方法或技術解決臨床醫學問題的方法學，不同的臨床試驗設計的科學性和規模不一致，所獲取的證據可靠程度是不同的，循證醫學通過RCT、SR或Meta分析所獲證據，是設計某些特定入選標準的人群和排除人群所獲取的試驗結果。早期的循證醫學過多地強調證據在臨床決策中的重要性，而當時對證據的質量評價又是單一的，強調SR和RCT，部分研究設計欠合理，樣本量偏少，甚至有的統計學處理方法存在問題，以至于試驗結果可信度較低。RCT是針對平均的理想狀態的患者，從而獲得平均的、理想的證據。現實中，臨床試驗中為了更好地對比各組之間試驗效果，必須按照診斷標準、納入標準和排除標準等選擇病例，排除某些特殊情況，即使是符合診斷標準，但不利于研究進行比較的、可能影響研究的情形，如患者年齡、體質、合并癥等，都可能被排除在研究之外，以便盡可能減少偏倚因素對研究的影響，使進入研究的對象盡可能具有同質性，這樣得來的證據，對于典型的、單純的、沒有合并癥的病例具有較高的證據效力，但對于偏離平均數較遠、同時合并多種疾病的患者或因抽樣誤差造成的不一致等情況，其證據效力就會大打折扣，有時甚至會帶來很大的不利影響。也就是說，對于特殊的患者在決策上就存在運用循證醫學強調的最佳證據的不足，即過度強調用事物的普遍性去代替事物的特殊性，其結果將導致特殊性無法得到正確的對待，用所謂最佳證據獲得的普遍性方法指導臨床實踐，只能解決部分問題，不能解決所有問題，更不能解決疑難與復雜的問題[7]。Meta分析也存在有一定的缺陷，這就是所謂的“異質性”(heterogeneity)，也就是把本質上不同的研究，進行合并分析，這樣的Meta分析結果是不科學的，如果我們不去了解每個研究方法的具體過程，而盲目地運用這些結果去指導臨床必然會出現偏差和錯誤。
2.3.2 人為因素的影響
有些臨床醫生，不了解試驗的研究背景、方案設計、試驗方法及研究過程，只片面地關注統計結果，對于試驗研究的陽性和陰性結果不能進行客觀公正地理解，甚至盲目把亞組分析的結果作為整體試驗結果。另外，循證醫學的許多試驗研究均將全因死亡作為一級終點，進行遠期預后的評價，而實際臨床實踐中許多患者有影響生活質量的近期癥狀和痛苦，卻缺乏循證醫學強有力的證據支持，只能用傳統的方法進行治療。如臨床上經常遇到的急性左心衰竭的搶救，在急性期的救治是同時采取多種治療措施緩解癥狀盡可能保住生命，但循證醫學缺乏相關證據，而血管緊張素轉換酶抑制劑作為治療心力衰竭有許多循證醫學證據，這些證據都是針對遠期預后的。同樣由于人類種族的不同、生活環境和方式的不同、歐美等西方國家的某些藥物臨床試驗結果，也不能完全復制到我國人群中。另外，最佳證據在獲取過程中同樣也會受到某些人為因素的干擾，例如，個體研究者在研究過程中存在方案違背，甚至有的研究者或申辦方為了得到好的試驗結果，在試驗過程中有意篡改數據，導致不真實研究結果被應用于臨床中。
2.4 循證醫學證據的最優化不是過度醫療的根源
過度醫療是多種因素引起的醫療機構或醫務人員違背臨床醫學規范和倫理準則，脫離病人病情實際而進行的檢查、治療等醫療行為。其產生原因如下:(1)經濟原因成為過度醫療的主要原因，多年來由于政府對醫院的投入不能滿足醫院發展的需要，導致我國醫療過于市場化發展，各級醫院執行以藥養醫模式，醫院為了過度追求經濟效益常常與科室和個人的績效獎金掛鉤，勢必刺激醫務人員多檢查、多治療。(2)醫學本身的復雜性與醫生診療水平的原因，早年對于疾病的診斷，醫生是通過病史詢問、體格檢查和適當的實驗室檢查做出初步診斷及選擇治療。現代醫學發展過程中，各種檢查技術和手段層出不窮，對疾病的認識也在不斷提高，為了減少醫患矛盾的發生，避免誤診和漏診各種檢查反復進行，治療措施激進，可做可不做的都做，不需要做的也做，必然導致醫療費用和成本增加。(3)過于追求新技術開展和推廣，醫院為了提高其知名度，醫生也為了熟悉并掌握某種新技術，使自己成為某領域的專家，診斷及治療的指征常常被人為地擴大化。大型醫院各學科越分越細，各個亞專科都在追求著最新的高成本的技術，而成本低、多年行之有效且安全適宜的技術被快速拋棄，高新技術的開展和科室的收入已經成為業界學科評價的重要指標。(4)患者自身因素也成為一個不可忽視的問題，患者對健康意識和疾病的重視程度在提高，常常主動要求醫生過多檢查、治療，甚至不夠住院條件強求醫生收住院，特別部分醫療保險患者，因為在門診就診不能報銷而強迫醫生收住院。(5)醫生的道德素質下降，在利益的誘惑下多開藥收取回扣。(6)另有少數醫生由于自身原因或在某些利益的驅動下打著循證醫學的幌子，做一些過度醫療行為，他們只是片面解讀某些研究的結果或指南的建議。例如，冠心病心肌缺血導致的陣發性房顫，不能很好地了解陣發性房顫產生的原因、發作頻度和持續時間、有無癥狀和風險、是否規律用過藥物治療等問題，只片面追求房顫射頻消融治療的手段，結果沒有達到預期的治療目的;又如，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，平時有穩定的勞累型心絞痛，在有經驗的醫生指導下，患者經過積極規范的藥物治療心絞痛發作頻度減少、持續時間也縮短，但有個別醫生積極動員患者進行冠脈造影，且對冠狀動脈非主要血管解剖狹窄70%～80%的病變不做進一步功能評價，直接進行支架植入;再如，冠狀動脈多支血管病變、特別是左冠狀動脈主干嚴重狹窄的多支血管病變是選擇介入治療還是外科搭橋手術進行血運重建，通過對冠狀動脈解剖學病變程度的評分[8]，評價兩種不同的血運重建方法對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病短期、長期獲益及風險是有統計學差異的，該方法已經被業界認同，但心臟內科介入醫生與患者和家屬溝通過程中可能帶有主觀傾向誘導患者選擇介入治療的建議，而不是客觀的介紹兩種治療方法的利弊關系，類似現象在臨床工作中時有發生。另外，現在許多各種類型和級別的學術會議都離不開企業的贊助，且他們投入精力培育自身企業專家代言人，在各種學術場合下進行各種臨床研究的解讀和產品推廣，不可避免地容易產生醫生與企業間的利益關系，在一定程度上也是引起過度醫療的因素。以上這些原因可能是導致過度醫療的幾種形式，過度醫療在我國及歐美醫療活動中是一個比較突出的問題，不僅增加了醫療成本，甚至可能使患者增加了風險，過度醫療產生的原因是多方面的、復雜的，但它不是循證醫學模式產生的。
循證醫學核心思想是在臨床醫療實踐中，對患者的診治決策都應盡量以客觀的科學結果為證據。意味著將臨床醫生的專業技能與當前系統研究所獲得的最佳結果有機結合，以患者為對象追蹤證據,嚴格評價證據,綜合分析,將最好的證據應用于臨床實踐。由此可見,證據是循證醫學的基石，而證據是已有的、被證明的研究結果。研究階段就是求證的過程，而實踐則是用證的具體操作。循證醫學可以幫助醫生更好地規范診斷、治療和預防疾病，對醫學的發展起到了積極的作用。循證醫學就是利用最佳證據進行最優化決策，避免過度醫療。循證醫學強調證據最優化，從理論上講，循證醫學追求證據的最優化是值得肯定和推崇的，只有有強力的證據支持，才能保證結果的可靠，才能更好地指導臨床實踐。早年進行的4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)[9]、CARE(Cholesterol and Recurrent Events Trial)[10]、LIPID(Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)[11]等一系列他汀(statin)類調脂藥物在冠心病預防的試驗研究中，證實這類藥物不但降低冠心病死亡率, 且降低總病死率, 確定了該類藥物的重要地位，成為他汀類藥物降低冠心病發病率、減少缺血事件發生的具有里程碑的研究。近幾年關于非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)在心房纖顫抗凝治療預防房顫相關栓塞事件的研究中，一項發表在Lancet的薈萃分析納入了比較NOAC和華法林有效性和安全性的4個隨機對照研究(RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE-AF)，結果證實NOAC相比華法林可顯著降低栓塞和顱內出血風險[12]。華法林作為經典的口服抗凝藥，在預防房顫栓塞方面發揮了不可磨滅的作用，但由于華法林在臨床應用中存在許多干擾因素，需要反復監測血液指標指導用藥劑量，對患者造成許多不便。而NOAC通過RCT獲得的循證證據為新型抗凝藥物在臨床應用提供了強有力的證據，因此，歐美房顫管理指南對于有抗凝適應證的房顫患者，推薦房顫抗凝治療優先選擇NOAC[13-14]。隨著各學科臨床試驗的廣泛開展，循證醫學的證據在不斷完善前提下，為臨床指南和專家共識撰寫奠定了基礎，更規范臨床醫生為患者提供優質的醫療服務和節約醫療成本，促進醫學不斷發展和進步。
2.5 如何應用循證醫學的手段規范醫生醫療行為
前面筆者提到了循證醫學就是以當前最佳的研究證據為決策、醫生的專業知識和技能為保證、患者的利益和需求為醫療的最高目標，三者整合起來進行共同決策才能使循證醫學證據最優化、更科學和精確地應用于臨床實踐中。絕大多數循證醫學的證據都是經過科學的評價，達到一定的質量和等級后才作為指南證據，嚴謹科學的研究設計，其結果可信度高，證據級別高，對指導臨床應用的價值也高。臨床各學科專業委員會為了更規范醫生的診療行為，已經廣泛地依據循證醫學證據制定了各種疾病預防、診斷及治療的指南，促使臨床醫學迅速、規范、健康地發展。但是，如何提高對循證醫學理念的認識，更合理地運用相關指南指導和規范醫生的臨床活動是目前一項重要任務。首先，各學科專業委員會要組織本專業醫生進行指南解讀和學習培訓，讓醫生更深入了解相關研究的背景、方案設計、受試者入選及排除標準、統計學分析方法和結果，將醫學研究的最新的有科學和社會價值的循證醫學證據成果用于臨床實踐。其次，臨床醫生的專業知識和技能是保證高質量醫療質量的前提，而我們國家目前在部分醫院已經缺乏三級醫生負責制的醫療模式，許多醫生高學歷但缺乏規范系統的臨床培訓，“三基三嚴”基本功較差，短時間內很快晉級至副高級以上職稱，在技術水平還不高的情況下獨立進行臨床醫療活動，勢必要增加患者的醫療風險。因此，要加強醫生人文醫學和醫學倫理的學習，加強臨床醫生技能培訓，在國內高水平的醫療中心舉辦高級臨床診治技能培訓班，制定標準化醫生考核機制，提高醫生的整體專業水平和能力，減少和降低醫療風險。最后，醫生要把循證醫學最佳證據、現有的醫療條件、自己對患者疾病診斷和治療建議、與患者和家屬共同進行溝通，并且要考慮和尊重患者的意愿，針對不同個體SDM，只有這樣才能使患者得到科學的、高質量的、人性化的醫療決策。
伴隨醫學發展和技術的進步，循證醫學模式也在不斷完善，必將對臨床醫生的規范化、標準化醫療實踐起到巨大的推動作用。但是，我們也要清醒地認識到，任何事物發展過程中都會存在缺陷和問題，我們要正確地運用辯證法去分析事物的普遍性和特殊性，把循證醫學最佳證據更客觀地用于臨床實踐中。加強醫學人文和醫學倫理的學習，避免受到任何利益干擾進行過度醫療。同時，我們也不能完全否定經驗醫學的作用，現階段許多臨床問題也不能完全通過循證醫學的方法獲得證據，一些證據級別不高的專家共識等也是臨床實踐不可缺少的寶貴經驗總結。總之，醫生要不斷掌握新知識，把成熟的技術規范地應用于臨床實踐中，尊重患者的愿望，與其共同決策才能更好地使患者最大化獲益。
循證醫學論文范文 第15篇
題目：基于現代思想理解現代醫學困境和循證醫學實踐
（字符：5000字左右）
現代醫學的進步極大地推動了人類的健康發展，循證醫學實踐是發展進程中最具亮點的助推器。循證醫學首次明確指出以患者的深層次需求為目標，通過提出問題、尋找答案、分析答案的方法，為決策者提供分析后的結果，同時考慮患者的偏好，追求有效的醫患溝通，并尊重患者的價值選擇。循證醫學還將這種正確決策的方法和思維模式，推廣到醫學生、從業者(醫生)和決策者的醫學教育中[1-6]。其甫一出現，就以破竹之勢深刻地影響了現代醫學。
作為一名現代人，尤其是決策者、醫療工作者或患者，在面臨生命和健康問題抉擇的困境時，僅僅知曉循證醫學的實踐模式和方法，遠不足以消除內心的困惑，無法應對預后不確定性的恐懼。唯有理解現代醫學的困境和循證醫學實踐的思維、邏輯和先進性，才能直面健康的難題，收獲明確、審慎且真誠的答案，清醒地作出個人選擇，才真正做到踐行和發展循證醫學。
1 現代醫學的困境
人類社會現代化的本質特征是理性化。理性，即人類意識覺醒，思想不再被神靈宗教迷惑，有意識且有能力去探索現實世界的真相[7]。理性是推動人類改造世界的核心力量。
現代醫學是與古代巫術神醫相對應的醫學，是理性的醫學。薩維里(1514～1564)的《人體解剖學》奠定了理性醫學作為一門科學學科的基礎，引發了人們對研究精確性和觀察真實性的關注，是一次思維策略的轉變[8]。威廉·哈維(1578～1657)提出了血液循環活動的動力來自心臟搏動的理論，成為醫學科學的革命創意[9]。得益于理性主義的影響、科學研究觀念的轉變、技術的進步和知識的積累，現代醫學持續發展[10]，但是新的困境也越發明顯。現代醫學的困境復雜多樣，通過復習現代思想與科學哲學的發展歷史，總結起來可以歸為以下3點：①理性的有限與理性的自負，②科學理性所不能和患者價值選擇的不可替代，③工具理性和價值理性的發展不平衡。
1.1 理性的有限與理性的自負 現代社會的患者期待得到完美的診療方案時，結果卻常常令其失望，醫生提供的方案療效不確定且兼有副作用或不良反應往往令其難以接受。患者的期待與現實的落差，可以歸結為：理性的自負和理性的有限[11]。
理性的自負，就是人們過高地估計了理性力量。認為理性可以徹底解決現代社會發展的不確定性，消除人類的焦慮不安。
理性的有限主要表現在兩個方面，一是認知深度和改造現實的有限，人類不能掌握所有知識，自然和社會并不會完全按照人類分析、推敲、計劃地發展;二是科學發展的有限，目前的科學知識可能被推翻，人們不能完全掌握絕對真理[11]。
現代社會醫學檢驗和影像技術的發展原本是為了輔助臨床醫生診斷疾病，卻催生了“唯檢驗、檢查結果”的現象，似乎可單憑檢驗和影像技術直接做出病因診斷。肺膿腫的患者呼吸道標本培養分離到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌菌株，萬古霉素聯合頭孢他啶/阿維巴坦治療卻未好轉;懷疑結核病卻搜索不到病原學證據;疑診肺部霉菌病，患者肺泡灌洗液多次送病原微生物高通量基因檢測，結果卻是陰性;期待CT病理檢查能對包塊的性質做出診斷，卻仍不能排除腫瘤;以為新一代的抗腫瘤靶向藥物可以戰勝癌癥，卻快速出現了腫瘤耐藥;在探索新型冠狀病毒肺炎預防和診療中，不斷應對新的病毒變異株。這樣的例子在臨床工作中舉不勝舉。理性的有限性并不否定人類的進步，而是提醒人類要在醫學的道路上秉承求真求實的理念，保持謙虛和謹慎的態度。
1.2 科學理性所不能和患者價值選擇的不可替代 科學理性打破了神靈和迷信的桎梏，也讓人們失去了統一的信仰和價值標準。科學技術為人類生存提供支持，卻無法回答生存的終極意義是什么，也無法回答什么樣的生存才是“好”的[12]。人們的價值選擇代表某一種結果對于醫生、患者、家屬的重要性[13]。患喉癌的教師或歌唱家，究竟是選擇手術治療盡可能減少復發延長生命，還是選擇放化療保留發音功能延續自己的事業?不同的患者有不同的選擇。
醫學的任務是竭力維系患者生命。但如果患者的疾病已經藥石罔效，維系生命體征是否有意義，如何解決患者和家屬心理上的痛苦，什么治療能確保患者活得“有價值”?器官移植無疑是器官衰竭患者生存下去的治療手段，但與之相伴的卻是長期服用免疫抑制劑，并承擔各種侵襲性感染和新發腫瘤的風險;器官移植術后發生嚴重水痘-帶狀皰疹病毒感染的患者，在不得不停用免疫抑制治療搶救生命的同時，又祈望身體不出現排異反應損傷移植器官;體內有人工血管需長期抗凝治療的女性，期望能孕育并安全地分娩嬰兒。治療可解決的問題與患者期待解決的問題常常不一致。當人的生命和健康受到疾病威脅時，科學理性只能竭力給出現實效果“最優”的方案，卻不能指導患者在個人價值下作出選擇。
患者常常因為結果和預后的不確定而感到焦慮、恐懼和無助。總希望自己的選擇有一個堅實可靠的依據，不想過后悔的人生，甚至希望醫生直接替自己選擇一個“最佳”治療方案。
醫生為患者個人的醫療保健選擇把關的方式是有爭議的[14,15]，即使是在爭議中，醫生幫助到患者，患者的價值選擇仍不可替代，這源自現代社會中人的絕對自由和絕對責任。現代人擁有多元的價值標準和自由選擇的權利[16]，且必須作選擇，即便沒有作出選擇，那也是在“選擇”和“不選擇”之間，選擇了后者[17]。選擇必定會帶來后果，人必需獨自承擔選擇帶來的后果。因為只要你作出了選擇，背后就會有一個評判標準，這個標準只能由自己確立。選擇，不是根據一個標準在選擇事物，而是 “選擇”了一種標準。此外，人總是以自己價值標準作判斷，哲學名言“他人即地獄”就點明了人的主體性問題[18]。
雖然患者希望醫生代替自己作出價值選擇，但內心依然只會以自己的價值標準作評判。而患者的價值標準和醫生的價值標準是不可比較的，當雙方的價值標準存在分歧的時候，患者永遠無法認同醫生的價值選擇，價值沖突無法被消除，這就是患者價值選擇的不可公度性。現代哲學的“多元價值論”就指出了多元價值的不可公度性，即不同價值之間不能相互換算、不能辨明高低貴賤的層級，不存在人類共同信賴的統一終極目標，因此存在不同價值觀相互沖突的現象，且價值沖突無法根除[19,20]。
1.3 工具理性和價值理性發展的不平衡 患者作出選擇，不僅需要工具理性手段，還需要價值理性選擇。工具理性是一種客觀事實判斷，考慮達成目標的手段是不是最優，任何行動和決定都必須符合最終目的[21]。為治愈疾病而制定診療方案，通過實踐治療方案達到減輕患者痛苦的目的，就是一種工具理性的表現。價值理性是一種價值判斷，權衡結果或目標對自身是不是最重要的[21]。存在多種診療方案，這些方案又各有優勢和缺點時，患者充分知情決定選擇和接受診療方案，就是一種價值理性的表現[22]。
工具理性給現代社會帶來了很明顯的好處，生因而在現代社會中得以強勢發展。價值理性極具個體化，無法達成統一，在社會的公共領域逐漸衰弱式微。社會的理性化發展，變成了工具理性的單方面擴張，只講求有用的結果、高效的手段，屏蔽了個人價值對選擇的影響。兩種理性發展不平衡造成的問題，在醫學領域日益凸顯。如何確定患者每個健康問題的最終解決方案，兼顧疾病診治的成本效果、患者的體驗和偏好、資源分配的公正性等，如何平衡和權重并作出衛生決策，價值理性如何更好地參與決策?這是現代醫學正在面臨的挑戰。
2 循證醫學實踐的基本思維邏輯
應對現代人的醫學困境不僅涉及治愈疾病，應對診療效果及不良反應的不確定性，還需兼顧患者的價值偏好與資源的分配。
2.1 承認科學理性的有限，堅持以問題為導向的現代醫學發展邏輯，追求科學理性 現代醫學的使命是利用專業的醫學知識診斷和治療疾病。可是醫生的專業知識根源于哪里?絕大多數的爭論都集中在經驗可靠，還是證據(此處指臨床試驗產生的證據)可靠。其本質是歸納主義和批判理性主義孰更可靠的問題。
傳統現代醫學重視經驗的積累，遵循產生于18世紀以前的歸納法。但歸納法缺乏邏輯性，經驗性的證據(此處指醫生個人經驗和/或臨床觀察性研究產生的證據)有其不可超越的局限。例如，看到一萬只白天鵝會產生“天鵝都是白色”的經驗，但不能因為你所見到的都是白天鵝而排除在某個時候會遇到黑天鵝的可能性;再如，一只被研究者每日喂食的小鼠，怎么也歸納不出有一天自己會為人類醫學研究做出貢獻。因此經驗是定義和構建問題的基礎，但不能形成對因果機制的真理性解釋。現代社會下產生的科學證偽論，提出“科學是一個個有待證偽的假說”，只要找到一只黑天鵝，就證明“天鵝都是白色”的錯誤，卻不能因為找到多的白天鵝，證明“天鵝都是白色”的正確。知識的成長根源于批判性地“思考”而非“觀察”。
由此不難理解循證醫學的GRADE證據分級系統，為何提出證據質量反映的是人們對效應估計值正確的把握程度，并將源自觀察性研究設計的起始證據質量定義為低，臨床隨機對照試驗設計的起始證據質量定義為高，對效應評估的信心可能會因偏倚風險、結果不一致等因素而降低。也不難理解醫學統計學為何采用小概率反證法的思想進行假設檢驗并做出統計推斷。由科學證偽論[23]，現代科學哲學進一步提出了以問題為導向的科學發現邏輯：提出問題——根據問題提出理論猜想——用事實證據檢測猜想是否錯誤。若結果與猜想相符，就暫時保留猜想的有效性;若結果與猜想相反，則提出新的理論[24]。所以科學的發展，并不依靠證實的歸納法，而是證偽的問題導向法，循序漸進，不斷探索。并且對一個問題的每一種解決，都引出新的未解決的問題[25]。
循證醫學實踐遵循了這種以問題為導向的科學發展邏輯[26,27]：提出臨床問題，構建可研究的科學問題，針對問題全面地查詢證據，要求用正確的方法評價證據，探求證據和真相之間的實際差異，認真、審慎、明智地應用證據，從而最大程度地消除醫生個人經驗的局限與偏倚，保障診療方案的“正確性”。這是一種對科學理性的審視：強調作為決策基礎的“證據”是經過正確方法評價的證據，不相信存在萬能的證據，承認證據的有限(或者說醫學的有限)，避免證據至上;不迷信任何一種“先進的”醫療技術或手段可以適用于任何臨床場景或問題[28]，避免“理性自負”帶來的“不理性”。同時，循證醫學實踐提出就同一個臨床問題的研究應不斷重復和積累，并不斷對其產生的新證據進行系統評價，對證據的結論進行更新，同時為將來研究的改進指出方向。這是一個無限探索和不斷接近疾病真相的過程，也是循證醫學得以不斷發展的動力，更是對診療方案“正確性”的進一步保障。醫學面臨無盡的探索，眼前的“正確”只是一種“不徹底的正確”，包括醫學在內的各種認識是不斷發展的，認識的發展會影響對疾病診斷和治療的抉擇。
2.2 承認科學理性所不能，重視患者的深層次需求，尊重患者的價值選擇 如前所述，患者是疾病的主體，承擔著“自由選擇”的沉重負擔和后果。循證醫學建立的初衷就是呼吁對患者核心需求的滿足。人性化的醫療保健系統，應該滿足患者兩個層次的期望與權利，首先是充分知曉所有與自身狀況相關信息，包括具體的診斷、治療、護理和預后情況;更重要的是，患者希望確定醫生是否充分了解這些診斷或治療方法的價值和利弊，確定這是正確、有效，且對于自己來說是最優的方案[4]。患者要作出“最佳”選擇，不僅需對科學理性提供的診療方案充分知情，還需要做價值判斷[22]。
循證醫學提出確保患者對診療方案充分知情，并尊重患者在對診療方案充分知情后結合自己價值觀作出的選擇，這是對科學理性所不能的清醒認識，區別了科學能解決的診療方案問題和科學所不能解決的個人價值選擇問題。同時，面對工具理性和價值理性發展的不平衡的現況，循證醫學越加關注患者的體驗和價值選擇，鼓勵以患者為中心的醫學研究，提出并討論臨床指南推薦意見的形成如何考慮“硬證據”(疾病診療成本效果的研究)和“軟證據”(患者體驗和偏好)的平衡及潛在的風險[29-31]，把患者價值觀和所處境況放至與科學證據、臨床經驗同等地位，兼顧了醫學的科學性和社會性。這是以人為本，促進現代醫學發展趨于完整的體現[32]。
3 總結
人類社會的現代化發展，是理性主義和科學技術革命共同作用的結果。現代思想在一系列社會事件的演化中逐漸發生發展，包括宗教改革、科學革命、啟蒙運動、工業革命、經濟發展等，哲學思想和科學發展聯系緊密，相輔相成。循證醫學根植于現代思想的土壤萌芽，得以生長并迅速發展，其興起的直接原因是應對現代醫學的困境，根本原因則是現代思想對醫學發展的影響。作為一種規范而先進的醫學實踐模式，循證醫學的思維方式和實踐方法均滲透著理性主義[26,33]。
循證醫學是醫學現代化的真正標志，在工具理性層面體現了科學的方法論、認識論、技術的規范性、實踐的高效性、事物的發展性。同時，在價值理性方面，代表著人性解放、生命平等、個體自由、價值觀多元等理念。循證醫學的誕生雖然不到30年，但是理性主義、科學技術和方法論發展奠定了循證醫學誕生的基礎，蓄積了其發展的力量[34]，為現代醫學闊步發展提供了源源不斷的動力。基于現代思想理解循證醫學實踐，是真正踐行循證醫學的前提，從而更有效地為患者提供切合實際又合乎人性的醫療服務，幫助患者勇敢直面人類必然的無知和不確定性。
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